La non prise en charge des soins diététiques est une aberration inacceptable !

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La non prise en charge des soins diététiques est une aberration inacceptable !

Pour les patients atteints de pathologies chroniques, la non prise en charge de la consultation diététique induit une inégalité d’accès aux soins et une perte de chances, tant pour les patients hospitalisés que pour ceux qui retournent chez eux sans possibilité de se faire suivre. Elle est également un frein au développement de l’ambulatoire, qui s’appuie en particulier sur le suivi diététique à domicile.


En 2011, la Haute Autorité de Santé (HAS) a établi des parcours de soins spécifiques pour la prise en charge thérapeutique de 11 maladies chroniques [1]. Pour certain d’entre eux (obésité et diabète, notamment), elle a reconnu que l’intervention d’un diététicien était nécessaire en complément d’autres approches. Or, la non prise en charge de ces consultations par l’assurance maladie rend ces parcours non-opérationnels.

En empêchant ces patients de bénéficier de soins jugés officiellement nécessaires, cette situation crée non seulement une inégalité d’accès aux soins mais une perte objective de chances : en l’absence de suivi diététique, à l’hôpital et en post-hospitalisation, l’état de santé des patients se dégrade, alors que celui des patients suivis s’améliore.

Ce constat est d’autant plus incompréhensible que le suivi diététique est une thérapeutique non médicamenteuse, qui n’induit donc pas d’autre coût que celui de la consultation. En revanche, l’absence de suivi entraîne un coût qui peut être très lourd du fait des complications. Il est donc urgent de mettre en cohérence les recommandations de la HAS avec les arbitrages de l’assurance maladie et donc de reconnaître la consultation diététique comme une consultation de santé publique à part entière.

Trop de gens pensent que la consultation diététique à l’hôpital est prise en charge par l’assurance maladie, au même titre que les consultations d’orthophonie ou de kiné. Ce n’est pas du tout le cas [2] ! Quelques exemples montrent que cette situation est une véritable perte de chances pour les patients concernés :

  • Après une chirurgie bariatrique, une réalimentation progressive doit être mise en place. Si ces patients ne sont pas accompagnés dans ce processus complexe, des complications potentiellement graves peuvent survenir, voire nécessiter une nouvelle opération, tout aussi inutile si les enjeux nutritionnels ne sont pas expliqués.

  • Autre exemple, il peut arriver qu’une personne mette du temps à accepter son diagnostic de diabète. S'il n'y a pas assez de temps consacré à lui expliquer les mécanismes et les effets de sa maladie et l’aider à équilibrer son alimentation, elle continue à s’alimenter « comme avant ». Cette personne ne sera alors susceptible de n'être revue qu'à la survenue d’une complication dont les conséquences sont parfois graves – l’amputation d’un orteil ou d’un pied.

  • Les AVC peuvent aussi entraîner des troubles de la déglutition et des fausses routes qui, là aussi, pourraient être évités avec une prise en charge diététique.

  • En cancérologie, enfin, les patients arrivent totalement dénutris du fait qu’ils n’ont pas été accompagnés dans leur alimentation.

Dans tous ces cas, à la perte de chances, s’ajoute un coût pour l’assurance maladie (deuxième intervention, réhospitalisation, allongement de la durée de séjour). L’aberration est qu’il faut attendre la complication et l’hospitalisation, qui coûtent très cher, pour prendre en charge des soins qui auraient été beaucoup moins coûteux et beaucoup plus pertinents en ville…

Il faut également souligner le malaise des diététiciens, qui voient tous les jours des patients retourner chez eux sans accompagnement nutritionnel suffisant ou arriver à l’hôpital avec des complications facilement évitables. ils n'ont pas choisi ce métier pour ne pas pouvoir l’exercer ! Cela non plus, il ne faut pas l’oublier.

En maison de santé, les médecins ont beau orienter leurs patients vers la consultation diététique, lorsque ceux-ci apprennent apprennent que ni la sécurité sociale, ni leur mutuelle ne prendra en charge cette consultation (contrairement aux médecines douces comme l’ostéopathie ou l’acupuncture), peu prennent rendez-vous avec un diététicien en cabinet et beaucoup renoncent. Or ce sont souvent les personnes les plus précaires qui se nourrissent mal et ont le plus besoin de suivi.

La difficulté est que le suivi diététique est une démarche au long cours dont on ne voit pas les effets dès le lendemain… Ainsi, pour les patients diabétiques, seul le diététicien peut les rassurer, gagner leur confiance et leur faire accepter de rechercher l’équilibre alimentaire dans la durée, tout en préservant leur plaisir de manger.

Pour les patients atteints de maladies cardio-vasculaires, il s’agit de les amener à modifier leur hygiène de vie afin de réduire les risques de complications ou de co-morbidités. Là encore, cela nécessite un savoir-faire et du temps.

L’exemple le plus significatif est celui des patients obèses qui reviennent chez eux après une chirurgie bariatrique. S’ils ne sont pas suivis, il arrive souvent qu’ils ne parviennent pas à adapter leur alimentation seuls et qu’ils doivent être réhospitalisés voire réopérés.

Pour les maladies chroniques, l’enjeu de continuité des soins entre l’hôpital et la ville est donc fondamental. Car au retour au domicile, le médecin traitant peut suivre les résultats sanguins et adapter les traitements mais non accompagner les problématiques diététiques quotidiennes (vécu personnel, choix des menus, préparation des repas…).

Passer du milieu protégé et « assisté » de l’hôpital à chez soi, où il faut se prendre en charge seul, n’est jamais simple. C’est d’ailleurs ce qui explique souvent la dénutrition chez les personnes âgées, qui se nourrissent de ce qui est le plus simple à préparer et qui développent des carences. C’est aussi le cas chez les personnes obèses qui croient bien faire en appliquant un régime très strict mais dont les apports peuvent être insuffisants. De retour chez elles, ces personnes ne peuvent prendre en charge financièrement le suivi diététique dont elles ont besoin.

Cette situation favorise bien évidemment la multiplication de non-professionnels (coachs nutritionnels, vendeurs de compléments alimentaires, coachs bien-être …), qui vendent « du rêve » et nuisent aux patients autant qu’à la profession. Tous les professionnels de la santé impliqués s’accordent sur ce constat.

En termes de santé publique, cette situation a donc un impact délétère sur la prévention et entraîne une aggravation de nombreuses pathologies dont les coûts (humains et financiers) explosent ! Et pour les médecins, le non-conventionnement des actes les empêche d’accéder à la fois au Dossier Partagé du Patient (qui permet une prise en charge coordonnée des malades), et à leur formation dans le cadre du Développement Professionnel Continu (dispositif d’amélioration continue de la qualité des soins).

Aujourd’hui, le Haut Conseil en Santé Publique, dans le cadre du PNNS 2017-2021, plaide également en faveur de l’amélioration de la prise en charge financière des pathologies nutritionnelles.

[1] Obésité, diabète, maladies rénales chroniques, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire chronique grave de l’adulte, AVC de l’adulte, néphropathie chronique grave, maladies coronariennes stables, broncho-pneumopathie chronique obstructive, maladies chroniques en phase palliative, troubles bipolaires et schizophrénie

[2] Le diététicien est le seul professionnel de santé disposant d'un diplôme d'Etat et d'une inscription obligatoire au fichier ADELI pour exercer (Loi N° 2007—127) dont l'acte n'est pas reconnu ni remboursé par l'assurance maladie.

SOURCE : AFDN

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