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Allergies, intolérances, malabsorption et sensibilités alimentaires

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Allergies, intolérances, malabsorption et sensibilités alimentaires

Parce que les symptômes sont souvent identiques, beaucoup de patients ne font pas la différence entre les pathologies et auto éliminent des aliments. Alors que ces maladies distinctes sont de mieux en mieux diagnostiquées. Sensibiliser à la réalisation des tests, c’est lutter contre le sous-diagnostique actuel et pouvoir soigner ceux pour qui c’est vital, en évitant de nombreuses évictions permanentes inutiles.

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L’allergie alimentaire

L’allergie alimentaire est une affection du système immunitaire s’exprimant souvent dans un contexte d’atopie familiale. L’atopie est caractérisée par une tendance anormale à fabriquer des anticorps dits allergiques ou immunogobulines de type E (IgE) dirigées contre des substances naturelles de l’environnement comme les pollens, les acariens, les moisissures, les animaux ou les aliments et qui se traduisent par la survenue d’une dermatite atopique, une rhino-conjonctivite et/ou un asthme allergiques. Les allergies alimentaires les plus connues sont des allergies mettant en jeu la production d’IgE dirigées contre des protéines alimentaires appelés trophallergènes. Des mécanismes non-IgE médiés ou mixtes sont en jeu dans d’autres allergies alimentaires d’expression digestive comme l’oesophagite à éosinophiles ou l’entérocolite aux protéines alimentaires [1].

La prévalence de l’allergie alimentaire ne cesse de croître dans le monde entier, en particulier depuis ces 30 dernières années. Elle concerne de nos jours 6-8% des enfants et environ 3% des adultes. Les modifications de notre mode de vie sont probablement en cause dans l’accroissement du phénomène. Les admissions à l’hôpital pour anaphylaxie alimentaire avec risque de choc anaphylactique, ne cessent de croître également.

Les allergies alimentaires sont chacune liées à des mécanismes différents. Il faut donc distinguer :

  • Les allergies IgE : Elles résultent d’une réponse excessive du système immunitaire qui manque de tolérance contre certaines protéines et provoquent une réaction instantanée. Chez des sujets génétiquement prédisposés, suite à des interactions complexes entre le système immunitaire, l’aliment et des facteurs environnement, différents mécanismes sont impliqués.

  • Les allergies IgE-dépendantes : Elles touchent plusieurs organes. La réaction peut aller d’une simple rhinite ou d’un eczéma au risque mortel (choc anaphylactique, oedème de Quincke). Le diagnostic repose sur le dosage des IgE spécifiques, des tests cutanés...

  • Les allergies non IgE-dépendantes : Elles provoquent des troubles digestifs (reflux, diarrhée…). Les plus connues sont celles au blé - en expansion - (oesophagite à éosinophiles –EoE) et aux protéines alimentaires (provosyndrome d’entérocolite – SEIPA) du lait de vache et au soja. Leurs diagnostics reposent pour l’EoE : sur l’histoire clinique, les tests cutanés, la persistance des symptômes après traitement et des biopsies; pour le SEIPA : sur l’histoire clinique, une amélioration suite à une exclusion et/ou un test de provocation orale (TPO).

8 aliments sont responsables de 90% des allergies alimentaires : lait, blé, oeuf, poisson, crustacés, soja, arachide, fruits à coque. Ces deux derniers aliments provoquent des allergies IgE mais le lait de vache ou les oeufs peuvent induire des allergies mixtes IgE et non-IgE.

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Le terme « hypersensibilité » traduit une réaction anormale de l’organisme vis-à-vis d’un aliment. Le mécanisme sous-jacent peut correspondre soit à une réaction mettant en jeu des anticorps ou des cellules du système immunitaire dirigés contre un antigène alimentaire particulier et il s’agit alors d’une allergie alimentaire ; soit il s’agit d’une réaction n’impliquant pas de réponse immunitaire spécifique et on parle alors d’intolérance.

L’intolérance alimentaire

L’intolérance alimentaire peut correspondre à des déficits enzymatiques pouvant entraîner des troubles digestifs comme dans l’intolérance au lactose liée à un déficit en lactase et qui est souvent confondue avec l’allergie aux protéines du lait de vache. L’intolérance alimentaire comporte parfois des manifestions pseudo-allergiques avec rougeurs et démangeaisons. On parle alors de fausses allergies alimentaires. Ceci s’observe notamment dans les intolérances aux amines biogènes dont la plus connue est l’histamine. Des tableaux d’intoxication aigue à l’histamine sont rapportés après consommation de certains poissons avariés (du thon le plus souvent). Il faut savoir les distinguer d’une réaction à Aniskis simplex (parasite du poison) ou d’une allergie au poisson. Des intolérances à l’histamine peuvent être également liées à un déficit en diamine oxydase (DAO), notamment lors de la prise de certains médicaments ou d’une altération de la barrière intestinale, les entérocytes représentant un site important de synthèse de la DAO [2].

La maladie coeliaque : « intolérance » au gluten ?

Classée parmi les intolérances par les uns ou à part, c’est une maladie permanente de l’intestin aussi d’origine auto-immune avec, comme les allergies, des manifestations digestives et extradigestives. Les patients ne possèdent pas les enzymes nécessaires pour dégrader correctement le gluten lors de la digestion. Souvent « silencieuse », elle abîme le corps humain en atrophiant l’intestin. Elle est diagnostiquée par dosage d’anticorps, confirmés par endoscopie avec biopsies.

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Ni les mécanismes allergiques, ni ceux en jeu dans la maladie coeliaque ne sont impliqués. La « sensibilité au gluten » ou « sensibilité au gluten non coeliaque » ou « hypersensibilité au gluten » (HSG) reste, à ce jour, diagnostiquée par défaut : quand l’ingestion de gluten ou de blé entraîne des symptômes digestifs ou extradigestifs, qui régressent sous régime sans gluten après élimination d’une allergie au blé et d’une maladie coeliaque. Ces troubles interviennent dans les heures ou jours suivant l’ingestion du gluten.

Les intolérances aux FODMAPS

Elles se développent généralement chez des sujets génétiquement prédisposés. Quand les FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) sont peu ou pas absorbés dans l’intestin grêle, ces sucres fermentent dans le tube digestif et peuvent générer des troubles digestifs. Le plus fréquent est le Syndrome de l’Intestin Irritable (SII. Les symptômes sont soit inexistants soit décalés, en général, des inconforts digestifs. Ces intolérances ont différentes causes : celle au lactose est liée à l’absence ou à l’insuffisance d’une enzyme digestive (la lactase), celle au fructose provient d’une anomalie de transfert. Des tests respiratoires, faits en milieu hospitaliers, permettent de déterminer quelle substance de l’aliment concerné est incriminée et le plus souvent de faire disparaître les troubles en réduisant pour un temps sa consommation.

La malabsorption

La malabsorption est un tableau se traduisant le plus souvent par une diarrhée chronique, un amaigrissement ou des troubles de croissance chez l’enfant. Elle peut engendrer diverses carences qui vont se traduire par des signes cutanés, une perte de cheveux, des oedèmes, une anémie, une fragilité osseuse… Cette malabsorption peut être liée à une digestion insuffisante des graisses au niveau de l’intestin, du fait d’une insuffisance ou inactivation des enzymes pancréatiques ou d’une insuffisance de sels biliaires liée à une atteinte hépatique (cholestase). La malabsorption est parfois la conséquence d’une pullulation bactérienne dans la lumière intestinale (sprue).

Elle peut être également liée à une anomalie de la muqueuse intestinale perturbant l'absorption des produits de la digestion [3]. La maladie coeliaque est une affection auto-immune s’exprimant sur un terrain génétiquement prédisposé, mettant en jeu la production d’anticorps reconnaissant des protéines de céréales riches en gluten modifiées par l’action d’enzymes intestinales (transglutaminase). Elle génère aussi une réaction lymphocytaire au sein de la muqueuse intestinale pouvant évoluer vers une atrophie villositaire, à l’origine de malabsorption [4].

La sensibilité alimentaire

La sensibilité alimentaire est un terme qui ne correspond à aucune entité nosologique précise. Il est parfois utilisé lors de la mise en évidence d’IgG réagissant avec des aliments. Le dosage des IgG anti-aliments dans le serum est souvent demandé pour des patients souffrant d’asthénie, de troubles digestifs, céphalées, douleurs articulaires… Ces anticorps sont détectés également chez des sujets sains. A ce jour aucune publication scientifique indépendante, n’a pu démontrer avec une méthode rigoureuse incluant un groupe contrôle de sujets sains, la valeur diagnostique du dosage des IgG pour ces diverses affections.

De nombreuses sociétés savantes dont la société française d’allergologie, l’Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique (EAACI), l’Académie Américaine de l’Asthme, d’Allergie et d’Immunologie (AAAAI), la Société Sud-Africaine d’Allergologie et la Société Australienne d’Immunologie et d’Allergologie ont déclaré que les dosages d’IgG anti-aliments sont des tests inutiles pour le diagnostic d’allergie ou d’intolérance, en l’absence de validation scientifique [5].

Le terme sensibilisation traduit quant à lui, une réactivité du système immunitaire détectée lors de tests diagnostiques in vitro ou de tests cutanés avec des aliments. Ceci est le préambule à l’installation d’une allergie. Toutefois, cette sensibilisation ne se traduit pas obligatoirement par une réaction clinique lors de l’ingestion de l’aliment. Il peut s’agir par exemple, d’une sensibilisation latente qui correspond à une allergie ancienne actuellement guérie ou d’une simple réactivité croisée avec un autre allergène alimentaire ou respiratoire. C’est la raison pour laquelle, les allergologues sont amenés à proposer des tests de réintroduction alimentaire, parfois en double aveugle avec un placebo, afin d’objectiver une réaction à l’ingestion de l’aliment. Lorsqu’il existe un risque anaphylactique, ces tests sont réalisés en milieu hospitalier [1,6].

A retenir

La prévalence de l’allergie alimentaire ne cesse de croître dans le monde entier, en particulier depuis ces 30 dernières années. Elle concerne de nos jours 6-8% des enfants et environ 3% des adultes. Les modifications de notre mode de vie sont probablement en cause dans l’accroissement du phénomène. Les admissions à l’hôpital pour anaphylaxie alimentaire avec risque de choc anaphylactique, ne cessent de croitre également.

Avec l’allergie, il peut exister un risque vital immédiat; avec les intolérances ou les hypersensibilités, les risques sont à long terme si le régime est mal suivi.

On guérit de beaucoup d’allergies, notamment infantiles (lait, oeuf, blé, soja, à arachide poisson), après éviction provisoire. Exemple : 80 à 90% de guérison de l’allergie SEIPA avant 6 ans. Mais certaines se développent à l’âge adulte ou peuvent persister à vie (arachide, fruits à coque, crustacés). La plupart des patients tolèrent des quantités d’allergènes de l’ordre du mg.

Un adulte ne guérit pas de l’allergie au blé lié à l’exercice physique ou de la maladie coeliaque. De même, l’hypersensibilité au gluten, une fois déclarée, est à vie.

[1] Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69(8):1008-25.

[2] Beaudouin B, Renaudin JM, Sergeant P, Morisset M, Moneret-Vautrin DA, Kanny G. Les principaux diagnostics différentiels en allergie alimentaire. Revue Française d'Allergologie 2009 ; 49(3): 291-5

[3] Grillot J, Galmiche M, Antunès O, Hébuterne X, Schneider SM. Nutrition Clinique et Métabolisme 2016; 30(2) : 98-104

[4] www.afdiag.fr/intolerance-au-gluten/la-maladie-coeliaque

[5] Chabane H. Un test inutile : le dosage des IgG spécifiques anti-aliments. Revue Française d'Allergologie 2015 ; 55(3) : 134-6

[6] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Morisset M. Les allergies alimentaires de l'enfant et de l'adulte. Ed. Elsevier Masson 2006.

(Dr Martine MORISSET, Immunologie-Allergologie, Centre hospitalier de Luxembourg - Journée Annuelle Benjamin Delessert, 1er février 2017)

SOURCE : Institut Benjamin Delessert

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