Sans gluten, sans FODMAPS : pour qui ? pourquoi ?

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Sans gluten, sans FODMAPS : pour qui ? pourquoi ?

L’engouement pour les produits « sans » va croissant. Portée par une offre devenue pléthorique, leurs ventes devraient progresser en France de 5 à 10% d’ici 2018. 27% des américains consomment « gluten free » pour perdre du poids, alors que seul 1% devraient le faire à vie et 5 à 6% provisoirement. Souvent sans fondements ni conseils, ce mode de vie n’est pas sans risques santé. A la lumière des données scientifiques les plus récentes, le point sur le « sans » vraiment nécessaire.

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Sans gluten ?

Deux pathologies sont bien reconnues comme étant liées au gluten : l’allergie au blé et la maladie coeliaque. La première est une réaction immunologique liée aux immunoglobulines E ou non, qui touche 0,3 à 0,4% des européens tout âge confondu. Le gluten n’est pas seul en cause et diverses protéines du blé sont impliquées. L’allergie au blé peut prendre différentes formes cliniques. Le diagnostic repose la détection in vitro d’IgE spécifiques, les tests cutanés et éventuellement les tests de provocation. Chez l’enfant, elle disparait généralement avec l’âge.

La maladie coeliaque (MC) ou intolérance au gluten est une entéropathie d’origine auto-immune survenant chez des sujets génétiquement prédisposés. La prévalence (Europe, Etats-Unis) est de 0,56% à 1,26%. Elle peut débuter à tout âge. Le diagnostic repose sur les sérologies (anticorps anti-transglutaminase) et la fibroscopie oesogastroduodénale avec biopsies duodénales montrant une atrophie villositaire. Les signes cliniques sont très variables, généraux (perte de poids, retard de croissance…), digestifs (souvent non spécifiques) et/ou extradigestifs (ostéoporose, arthralgies, …). Le seul traitement est le régime sans gluten strict à vie pour diminuer le risque de complications.

Une troisième entité clinique est décrite comme pouvant être liée au gluten, bien qu’encore non acceptée par l’ensemble de la communauté médicale : l’hypersensibilité au gluten (HSG) ou sensibilité au gluten non coeliaque (non celiac gluten sensitivity - NCGS). La définition de l’HSG a fait l’objet de plusieurs conférences de consensus depuis 2010 : « Entité clinique au cours de laquelle l’ingestion de gluten entraîne des symptômes digestifs et/ou extradigestifs et qui régressent sous régime sans gluten, après élimination d’une allergie au blé et d’une maladie coeliaque ».


Les symptômes de l’HSG se produisent habituellement dans les heures ou jours qui suivent l'ingestion de gluten et disparaissent rapidement lorsqu’il est éliminé de l’alimentation. L’HSG induit le plus souvent une association de symptômes digestifs, identiques à ceux du syndrome de l’intestin irritable (SII) ou de la MC, et extra-digestifs (musculo-squelettiques, neuropsychiatriques, cutanés). Sa prévalence est inconnue et varie selon les études de 0,5% à 13%. La pathogénie, différente de celle de la MC et de l’allergie n’est pas encore bien connue. En l’absence de biomarqueur diagnostique fiable, le diagnostic reste un diagnostic d’exclusion. Lors de la conférence de consensus de 2014, les experts ont défini la meilleure démarche diagnostique avec, en premier lieu, l’exclusion d’une allergie au blé et d’une MC puis une évaluation de l’effet de la réintroduction du gluten en double aveugle contre placebo. Le régime sans gluten est proposé en traitement mais le niveau d’exclusion du gluten, la durée, la possibilité de réintroduction sont inconnus.

1 malade coeliaque sur 5 seulement serait dépisté parce que de nombreuses personnes auto-éliminent le gluten. Le « sans » induit des déficits nutritionnels, des problèmes psychologiques, une désocialisation... Il convient donc de souligner que l’arrêt du gluten ne fait pas maigrir en soi et n’améliore pas les performances sportives ; aucune étude scientifique ne le démontre.

  • Seuls les patients atteints de la maladie coeliaque (MC) et certains allergiques doivent suivre un régime sans gluten strict à vie, sans blé, seigle, orge et avoine. Car, lors de son ingestion du gluten, leur système immunitaire attaque par erreur la muqueuse de l’intestin grêle, détruit des microvillosités permettant l’absorption de nutriments. Ce qui provoque notamment, chez l’enfant : retard de croissance, chez l’adulte : perte de poids, carences, ostéoporose, lymphomes, etc.

  • Ceux (hyper) sensibles au gluten (HSG) doivent exclure le gluten provisoirement. Les études récentes sur la perméabilité intestinale n’ayant pas encore identifiés de bio marqueurs, le diagnostic se fait toujours par élimination de la MC et de l’allergie au blé. De même, il n’est pas encore prouvé que seul le blé et non pas le gluten serait en cause et donc à exclure.

  • Les pratiques thérapeutiques, elles, confirment qu’après 3 mois d’élimination stricte, il est possible de les réintroduire en tenant compte du seuil de tolérance différent de chaque patient.

  • Les allergiques au blé doivent aussi exclure le gluten provisoirement, hors quelques rares cas. Il est nécessaire de l’exclure chez le bébé pour éviter diarrhée chronique et perte de poids et chez l’enfant pour supprimer les réactions (digestives, respiratoires, cutanées). Avec l’âge, cette allergie disparaît avec un taux de guérison de 96% à 16 ans. Chez l’adolescent et l’adulte, si cette allergie est induite par l’exercice physique : il suffit d’éviter le blé 4 à 5 h avant l’effort et 2h après.

Sans FODMAPS ?

Les FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols) sont des sucres à chaînes courtes, peu absorbés, fermentescibles, présents dans différentes catégories d’aliments :

  • les polymères de fructose, fructanes tels que FOS (Fructo-OligoSaccharides) et inulines dans les céréales contenant du gluten, oignon, échalote, artichaut, choux, topinambour,… et les galacto-oligosaccharides (GOS) dans les légumineuses et oléagineux ;
  • le lactose dans le lait et produits laitiers ;
  • le fructose (en excès par rapport au glucose) dans le miel, pommes, sirop de maïs riche en fructose, fruits secs… ;
  • les polyols (sorbitol, mannitol, maltitol, …) dans les édulcorants, fruits à noyau, pommes, champignons...


Les FODMAPs ont de nombreux effets bénéfiques reconnus mais ils peuvent aussi être responsables d’une symptomatologie digestive notamment chez les individus atteints de syndrome de l’intestin irritable (SII). Le SII est le trouble fonctionnel intestinal le plus fréquent touchant entre 7 et 15% de la population générale. Plusieurs essais cliniques, en cross-over, randomisés ou non, en simple ou double aveugle, versus placebo (glucose) ou comparant un niveau faible et un niveau normal ou haut de FODMAPs, ont montré le rôle des FODMAPs dans l’induction des symptômes, notamment l’inconfort abdominal et le ballonnement, avec un effet négatif beaucoup plus marqué en cas d’association de différents FODMAPs.

L’effet symptomatique des FODMAPS peut s’expliquer par leur malaborption et leur devenir dans le tube digestif. La malabsorption des FODMAPS peut être dûe à une absence ou faible activité enzymatique ou une faible capacité des transporteurs. Les FODMAPS malabsorbés provoquent par effet osmotique un afflux d’eau dans la lumière intestinale alors que leur fermentation rapide est à l’origine de la production de gaz, plus nette en cas de dysbiose intestinale comme c’est le cas dans le SII. Ces deux phénomènes concourent à provoquer une distension intestinale responsable d’une sensation de ballonnement, de flatulences, de troubles douloureux de la motricité, surtout lorsqu’il existe une hypersensibilité viscérale caractéristique du SII.

Outre l’interrogatoire alimentaire, le diagnostic peut être aidé par la réalisation de tests respiratoires qui permettent de mesurer les taux d’hydrogène et/ou de méthane dans l’air expiré lors d’une épreuve de charge à certains sucres (lactose, fructose, sorbitol).

Selon les dernières études, un régime pauvre en FODMAPS est efficace pour 68% à 76% des adultes souffrant du syndrome de l’intestin irritable. Après diagnostic, deux approches sont mises en oeuvre :

  • Exclusion totale 4 à 6 semaines puis, en fonction des tests respiratoires à l’hydrogène, réintroduction progressive d’aliments « bien absorbées », orientée par enquête et tests car, c’est un régime difficile à suivre, excluant de nombreux aliments, qui altère la vie sociale et la qualité de vie.
  • Eviction ciblée d’1 ou 2 FODMAPS, selon enquête diététique et/ou tests respiratoires.

Un régime strict à long terme n’est donc pas à recommander car de nouvelles données illustrent les bénéfices santé des FODMAPS : propriétés anticancéreuses et antibactériennes, maintien de la barrière muqueuse, augmentation de l’absorption du calcium et du transit, stimulation de l’immunité digestive.

Aussi, plutôt que de proposer un régime strict excluant tous les FODMAPS, certains proposent de cibler les FODMAPs en fonction de l’interrogatoire alimentaire et/ou du résultats des tests respiratoires, en faisant supprimer ou diminuer les FODMAPs consommés en grande quantité ou donnant un test respiratoire positif.

Le recours à un(e) diététicien(ne) connaissant le SII et les FODMAPs est particulièrement important. Le régime pauvre en FODMAPs n’est pas sans inconvénient : outre le retentissement sur la vie sociale inhérent à tout régime restrictif, il est fréquemment noté chez les patients un ralentissement du transit par manque de fibres ; il peut provoquer des carences et des déséquilibres alimentaires et il entraîne des modifications du microbiote. Les effets à long terme de ce régime ne sont pas connus.

(D'après le Dr Corinne BOUTELOUP, Gastro-entérologue et nutritionniste, Service d'hépato-gastro-entérologie, CHU de Clermont-Ferrand - Journée Annuelle Benjamin Delessert, 1er février 2017)

SOURCE : Institut Benjamin Delessert