Quel niveau de preuve faut-il exiger en nutrition pour établir des recommandations ?

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Le niveau de preuve est maintenant largement utilisé dans l’ensemble des recommandations médicales avec une gradation consensuelle en 3 niveaux : A (preuve scientifique établie), B (présomption de preuve) et C (preuve non établie). Cette classification permet de se faire une idée lorsque des recommandations sont proposées. Si le niveau de preuve est plus difficile à obtenir en nutrition, une rigueur plus importante et une classification adaptée devraient aider à limiter les messages contradictoires et à situer le niveau de preuve dès que des recommandations ou des allégations sont formulées. Le niveau de preuve classiquement le plus élevé correspond à des essais randomisés contrôlés bien conduits ou des meta-analyses de ces essais.

À l’instar de ce qui est fait pour les pratiques médicales, toute recommandation en nutrition doit être bâtie sur un faisceau de preuves pour en établir la crédibilité. Mais quel niveau de preuve faut-il exiger ? Les niveaux de preuve en nutrition doivent être améliorés. En effet, la multitude d’informations fantaisistes décrédibilise la profession et peut être délétère pour les patients.

Cependant, il n’est pas possible d’avoir un niveau de preuve dans le domaine de la nutrition équivalent à celui requis pour le médicament. D’une part, pour des raisons pragmatiques : des études d’intervention contre placebo (d’un aliment) ne peuvent pas être faites pour un aliment ou l’alimentation en général ; les méthodologies des études en nutrition sont complexes. D’autre part, l’alimentation est un tout lié à un ensemble de comportements. Enfin, contrairement au médicament, la santé est un des paramètres de la nutrition, mais pas le seul. Il est donc essentiel d’avoir un niveau de preuve satisfaisant avant d’être affirmatif.

Un constat, rester sceptique

Les études d’observation, les plus nombreuses, mettent en évidence ou pas des associations mais pas de lien de cause à effet. L’histoire de la vitamine E, à titre d’exemple, est édifiante. Deux études d’observation réalisées aux États- Unis et publiées dans le New England Journal of Medicine en 1993, la Health Professionnals Follow-up Study (près de 40 000 Américains de 40 à 75 ans) et la Nurses’ Health Study (plus de 87 000 infirmières de 34 à 59 ans) montrent que les personnes consommant de la vitamine E avaient moins de maladies cardiovasculaires (MCV).

En analyse multivariée, le risque de MCV est diminué de 36 % et 34 % respectivement dans ces deux études. Par ailleurs, une explication physiopathologique du rôle protecteur de la vitamine E dans l’athérosclérose était décrite. En conséquence, la vitamine E prescrite fut remboursée par la Sécurité sociale pendant des années. Aucun effet secondaire connu n’était signalé. Or, seuls les essais d’intervention permettent de conclure ou d’exclure une relation de cause à effet.

Ainsi, la réalisation d’essais d’intervention vitamine E contre placebo a infirmé ces résultats. L’Institut de référence Cochrane réalise une méta-analyse des résultats de ces essais, soit 164 000 sujets randomisés pour recevoir de la vitamine E versus un placebo ou d’autres antioxydants et conclut à l’absence d’effet de la vitamine E sur la prévention des MCV.

La complexité du comportement humain

explique cette discordance entre observation et intervention : quelqu’un qui prend de la vitamine E, pour de nombreuses raisons, est différent de quelqu’un qui n’en prend pas. Le fait de consommer des vitamines, des antioxydants, etc. est un marqueur de comportement mais aussi de l’état psychologique, du niveau socioculturel, et on ne sait pas aujourd’hui ajuster sur ces variables. De la même manière, le comportement intervient dans « l’effet placebo ».

En effet, dans toute étude est observé un effet du produit placebo qui sera d’autant plus marqué que le patient le prend scrupuleusement. Ce comportement est un marqueur d’autres comportements véritablement responsables de l’effet placebo.

Quelles études retenir ?

Les études d’intervention retenues comme niveau de preuve doivent répondre à certaines exigences de qualité : effectif important ; randomisation produit versus placebo ; double aveugle ; suivi complet. Cependant, elles présentent parfois des limites : populations particulières (enfants) ; double aveugle impossible à réaliser, coût. La validité des études n’est pas non plus infinie, le profil de la population pouvant changer.

Finalement, c’est la prise en compte de l’ensemble des éléments - méta-analyses d’études d’observation et d’intervention, physiopathologie, risques incertains - qui est encore la meilleure façon d’apporter une crédibilité aux recommandations en nutrition.

Pour de plus amples informations, visonnez la conférence

(NUTRI-doc n°93 d'octobre 2011, d'après l’intervention du Pr E. Bruckert - endocrinologie et prévention des maladies cardiovasculaires, hôpital de la Pitié- Salpêtrière à Paris - lors de la conférence du 27 septembre organisée par le Fonds français alimentation pour la santé)

SOURCE : Centre de Recherche et d’Information Nutritionnelles

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