Prévention du diabète : quelle stratégie ?

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La prévalence du diabète augmente dans le monde et notamment en France ou elle est estimée à 5%. Une fois installé, le diabète peut être provisoirement contrôlé grâce aux mesures hygiéno-diététiques et à la thérapeutique médicamenteuse. Toutefois, il ne peut pas être guéri et son évolution naturelle est de s’aggraver avec le temps...

« Prévention du diabète : quelle stratégie ? » - Crédit photo : © Dmitriy Melnikov | istockphoto.com Dans son dernier bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH n°42-43 du 9 novembre 2010) qui était consacré à cette maladie, l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), fait un point alarmant sur l’évolution de 2000 à 2009 de la prévalence du diabète traité - par hypoglycémiants oraux et/ou insuline - en France, ses disparités, la progression du niveau de prise en charge médicamenteuse des facteurs de risque cardiovasculaire et l’évolution de la mortalité. Si sa mortalité baisse, sa prévalence, avec près de 3 millions de personnes traitées, augmente au-delà des craintes des experts.

Ces dernières années, de multiples travaux ont montré qu’il est pourtant possible de réduire significativement l’incidence du diabète, même chez les sujets à risque, notamment intolérants au glucose. La prévention du diabète repose sur trois fondements :

  1. La détection des sujets à risque de développer la maladie,
  2. La mise en place précoce de mesures nutritionnelles et d’une activité physique adaptées,
  3. L'utilisation de médicaments non diabétogènes, voire de traitements ayant montré leur efficacité pour prévenir le diabète.

Détection des sujets à risque

En dehors des antécédents familiaux de diabète et d’une histoire personnelle de diabète gestationnel, plusieurs caractéristiques cliniques et biologiques sont associées à une élévation du risque de diabète. L’intolérance au glucose et l’hyperglycémie à jeun sont des facteurs prédictifs puissants mais insuffisants pour détecter tous les patients à risque. Seuls 35 à 50% des patients ayant de telles anomalies de la glycorégulation deviendront diabétiques. En outre, 40% des diabétiques n’avaient pas d’anomalie de la glycémie quelques années auparavant.

Des travaux récents tentent d’améliorer les méthodes prédictives : des scores de risque ont été proposés, notamment en se basant sur les observations de la population de Framingham; la glycémie mesurée une heure après une charge en glucose semble performante mais son utilisation à grande échelle est difficile ; l’étude génétique (recherche de variant influençant la susceptibilité au diabète) apporte peu par rapport à des scores clinique et biologiques.

Dans l’état actuel des connaissances, et par souci de simplicité on peut proposer d’évaluer le risque de diabète en se basant sur :

  1. la présence d’antécédents personnels d’un diabète gestationnel,
  2. une notion d’antécédents familiaux de diabète,
  3. sur l’existence d’un syndrome métabolique.

Les critères diagnostics de ce syndrome, longtemps discutés, ont récemment fait l’objet d’un consensus international. Bien que toutes les combinaisons d’anomalies exposent à un sur-risque de diabète, certaines combinaisons, en particulier celles incluant le « critère hyperglycémie à jeun » sont particulièrement informatives sur l’augmentation du risque de diabète.

Mise en place précoce de mesures nutritionnelles et d’une activité physique adaptées

L’incidence du diabète est associée à une alimentation riche en graisses saturées et trans, en sucres raffinés, en sel et en viande rouge, ainsi qu’à un mode de vie sédentaire et à un sommeil insuffisant. L’efficacité d’une prise en charge « intensive » hygiéno-diététique pour prévenir l’apparition des sujets pré-diabétiques a fait l’objet de plusieurs études randomisées. Une méta-analyse les regroupant confirme l’efficacité d’une intervention visant le changement du mode de vie (réduction de 49% de l’incidence du diabète à moyen terme). Autrement dit, le traitement de 6,4 patients prédiabétiques pendant 3 à 5 ans permet d’éviter l’apparition d’un nouveau cas de diabète.

Le bénéfice du suivi des patients en vue d’obtenir un changement des habitudes de vie persiste plusieurs années après l’intervention : les résultats de l’étude de prévention finlandaise, sept ans après la randomisation, montrent une incidence du diabète dans le groupe « intervention » réduite de 41% par rapport au groupe témoin ; de même le suivi des patients inclus dans le Diabetes Prevention Program (DPP) montre, dix ans après la randomisation, un taux cumulé de diabète plus faible dans le groupe « intervention-mesures hygiéno-diététiques » par rapport au groupe témoin.

Toutefois, l’incidence du diabète pendant la période d’extension du suivi n’est pas différente selon les groupes, excluant l’hypothèse d’un « effet mémoire » de l’intervention initiale. L’adaptation de l’intervention DPP pour la prise en charge des patients pré-diabétiques dans la « vie réelle » a fait l’objet de plusieurs études suggérant l’intérêt de programmes éducatifs plus simples à la fois sur le plan médical et économique.

Prévention pharmacologique du diabète

Plusieurs essais cliniques dont le DPP ont montré l’efficacité de la metformine pour prévenir la survenue d’un diabète (- 31% vs placebo à 2,8 ans). Toutefois cet effet est inférieur à celui des mesures hygiéno-diététiques. D’autres traitements sont également efficaces en prévention du diabète : la rosiglitazone (-60% à 3 ans de suivi) l’orlistat (-37% à 4 ans de suivi) et l’acarbose (-36% à 3,2 ans). Toutefois, pour le moment, aucun de ces médicaments n’est indiqué spécifiquement pour la prévention du diabète. Chez le patient hypertendu à risque, il existe des arguments pour choisir certains antihypertenseurs plutôt que d’autres pour réduire les risques de survenue d’un diabète.

Les essais menés dans des populations de patients traités pour différentes indications par un bloqueur du système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (hypertension, insuffisance cardiaque, haut risque cardio-vasculaire) indiquent qu’il existe une moindre incidence du diabète chez les sujets traités par un IEC ou un ARA2 et que ce bénéfice peut être évalué à 22% (risque relatif 0,78 avec un intervalle de confiance de 0,74 à 0,83) par comparaison aux patients traités par d’autres médicaments.

Conclusion

La prévention du diabète représente un enjeu majeur de santé publique. La littérature scientifique montre qu’il est possible de retarder la survenue du diabète par des programmes d’éducation thérapeutique visant le changement des habitudes de vie. Ces programmes semblent plus efficaces que la prévention pharmacologique, même chez le sujet prédiabétique. Sans attendre la survenue des premiers signes de l’insulinorésistance, une sensibilisation précoce des patients par leur médecin traitant sur l’importance de surveiller leur tour de taille est également une voie prometteuse encore négligée mais qui permettrait d’agir avant que les processus de détériorations métaboliques soient engagés.

(D'après le Dr Boris Hansel, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris - Session d’actualité médicale en nutrition - MEDEC 2010, mars 2010)

SOURCE : MEDEC 2010

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