Prévention de l'allergie alimentaire chez l'enfant

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La prévention des allergies alimentaires est une problématique de santé publique. En France, chez l'enfant, les allergies alimentaires les plus fréquentes sont celles au lait de vache, à l'oeuf, à l'arachide, aux fruits à coque, au poisson, aux crustacés et au blé. Elles sont une étape de la « marche atopique ou allergique » qui se caractérise par le caractère chronologique des manifestations cliniques dans l'enfance...

« Prévention de l'allergie alimentaire chez l'enfant » - Crédit photo : © onebluelight | istockphoto.com Ainsi le nourrisson à risque développe une allergie alimentaire, puis l'enfant d'âge préscolaire de l'asthme et le plus grand enfant une rhinite allergique (aux acariens ou un rhume des foins). La prévention ne se limite pas à diminuer le nombre de nouveaux cas, mais doit aussi chercher à guérir des maladies allergiques. Les découvertes récentes sur les mécanismes de l'apparition de l'allergie montrent qu'elle serait liée à la non acquisition de la tolérance vis-à-vis de l'allergène ou à la perte de tolérance. Cette découverte, confirmée par des études cliniques, a des conséquences pratiques dans la prévention des allergies.

Les efforts doivent être concentrés sur les enfants ayant des antécédents familiaux allergiques importants. Si les deux parents présentent un asthme, une dermatite atopique ou un rhume des foins, le risque pour leurs enfants de développer des manifestations allergiques est de 50 à 80 %. Si un seul des parents présente les mêmes signes, le risque est de 20 à 50 %. Et si aucun des parents n'est concerné par l'allergie, le risque est de 15 %.

Les recommandations actuelles concernent la population à risque. Il existe différents niveaux de prévention :

  • la prévention primaire : prévention de l'apparition de sensibilisations allergéniques chez l'enfant
  • la prévention secondaire : prévention de l'apparition de signes de maladies allergiques en rapport avec les sensibilisations déjà présentes
  • la prévention tertiaire : prévention de manifestations allergiques ou de leur aggravation chez des patients ayant déjà une maladie allergique.

Seule la prévention primaire sera traitée ici, les avancées récentes concernant essentiellement l'alimentation des nouveaux-nés à risque. Jusqu'à récemment, la prévention primaire de l'allergie reposait sur l'éviction. Il était recommandé de retarder le plus possible l'introduction des aliments les plus allergisants.

Dans les recommandations américaines de l'AAI (Allergy, Asthma & Immunology) de 2000, les oeufs n'étaient pas introduits avant 2 ans et le poisson et l'arachide avant 3 ans (1). Des méta-analyses récentes ont mis en évidence que le retard de l'introduction d'aliments solides après 6 mois ne réduisait pas le risque d'allergie et certaines études suggèrent même qu'une introduction retardée des aliments solides augmente le risque d'allergie.

La prévention primaire de l'allergie passerait davantage par l'acquisition de tolérance à un allergène que par son éviction ou à son retard d'introduction. Le contact avec l'allergène devrait donc avoir lieu à un moment optimal appelé « fenêtre de tolérance » qui se situerait entre 4 et 6 mois de vie. Une introduction trop précoce ou trop tardive est néfaste à l'acquisition de cette tolérance à l'allergène et faciliterait le développement de l'allergie.

Le moment opportun pour l'introduction des allergènes alimentaires varie en fonction de différents facteurs génétiques et épigénétiques : flore digestive, cellules immunitaires, type et quantité d'allergènes, pH gastrique (2). Ces données fondamentales, issues de travaux chez la souris, nécessitent d'être approfondies mais ont déjà profondément modifié les recommandations pour la prévention primaire.

En 2008, les recommandations européennes, nord-américaines et françaises concernant la prévention des allergies ont fortement évolué (3) et vont dans la même direction :

  • absence de régime pendant la grossesse
  • allaitement (sans régime chez la mère) pendant 4 à 6 mois ; si la mère ne peut allaiter, remplacement par un hydrolysat extensif de caséine ou partiel de lactosérum. Les formules à base de protéines de soja ne sont pas conseillées.
  • diversification après 17 semaines et avant 24 semaines, avec des aliments riches en fer (oeuf, viande) et en acides gras polyinsaturés à longue chaîne (oeuf, poisson gras) ; introduction progressive du gluten entre 4 et 7 mois.

Nul ne met en doute l'intérêt de l'allaitement pour le nouveau né et le petit nourrisson sur le plan de la nutrition, du développement et de la diminution des infections virales dans les premiers mois de vie. Concernant l'allergie, l'allaitement maternel joue un rôle préventif actif. Mais l'allaitement ne doit plus être considéré comme l'outil essentiel d'une prévention primaire uniquement basée sur l'éviction allergénique. Les sociétés savantes reconnaissent que l'alimentation au sein retarde l'apparition de l'eczéma atopique et a un effet protecteur vis-à-vis de l'allergie au lait de vache.

Les hypothèses les plus récentes insistent sur le fait que la poursuite de l'alimentation au sein pourrait améliorer la tolérance immunitaire envers les aliments solides. Les propriétés tolérogènes du lait maternel seraient liées à sa richesse en TGF bêta, une molécule capable d'empêcher l'activation du système immunitaire et de favoriser au contraire le développement d'un état de tolérance (effet dit immunosuppresseur) (4).

L'introduction de certains probiotiques pendant la grossesse et dans les premiers mois de vie diminuerait la prévalence de la dermatite atopique sans pour autant diminuer les sensibilisations. Tous les probiotiques n'ont cependant pas un effet identique. Par ailleurs, des études parues récemment ne retrouvent pas l'effet préventif des probiotiques et des études complémentaires sont donc nécessaires avant de conseiller leur introduction.

En conclusion, la prévention primaire de l'allergie alimentaire est au centre des recommandations américaines, européennes et dernièrement de la WAO (World Allergy Organization) (5). Les travaux actuels mettent en évidence l'importance des phénomènes de tolérance dans les premiers mois de vie et ont amené à revoir le moment de l'introduction des aliments solides chez le nourrisson. L'allaitement au sein est conseillé jusqu'à 6 mois, associé à l'introduction à partir de 4 mois d'aliments potentiellement allergisants.

Références :

  1. Host A, Koletzko B, Dreborg S et al. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Dis Child.1999;81: 80-84.
  2. West CE, Videky DJ, Prescott SL. Role of diet in the development of immune tolerance in the context of allergic disease. Curr Opin Pediatr. 2010 Aug 5.1040-1046.
  3. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, and the Committee on nutrition and section on allergy and immunology: « Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formulas ». Pediatrics 2008; 121: 182-91.
  4. Verhasselt V. Neonatal tolerance under breastfeeding influence: the presence of allergen and transforming growth factor-beta in breast milk protects the progeny from allergic asthma. J Pediatr 2010; 156(2 Suppl): S 16-20
  5. Fiochi A, Brozek. J, Schunemann H ef al. World Allergy organization (WAO). Diagnosis and Rationale for action against cow's milk Allergy (DRACMA).Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010 (21): 1-125.

Evelyne Paty est pédiatre-allergologue. Elle est praticien attaché à l'hôpital Necker-Enfants Malades, spécialisée en allergie alimentaire.

(Par Evelyne Paty, Hôpital Necker - Symposium IFN « Les allergies alimentaires » - 21 septembre 2010)

SOURCE : Institut Français pour la Nutrition

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