Perte de poids et mortalité, quelles relations ?

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Différentes études d'observation et des épreuves randomisées ont d'une manière concluante montré une amélioration marquée pour plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires quand les individus obèses perdent du poids, y compris des diminutions de tension artérielle, et des améliorations du profil lipidique et du métabolisme de glucose.

Ces résultats sont étroitement conformés aux données d'observation liant le gain de poids à la détérioration de ces facteurs de risque cardiovasculaires, et à leurs conséquences normales, événements cardiovasculaires cliniques. L'obésité est également fortement associée au plus grand risque de cancer à de divers emplacements. Avec une telle évidence contraignante des effets nuisibles de l'obésité et de l'excès de poids, pourquoi y a-t-il eu une polémique continue au sujet de son association avec la mortalité globale ?

Dans leur article du moi de juin, Jaakio Kaprio et ses Collaborateurs concluent que « la perte délibérée de poids chez les sujets de poids excessif sans facteurs de co-morbidités connues peut être dangereuse à long terme ». Les données soutiennent-elles vraiment une telle conclusion ? Un examen de cet article illustre plusieurs aspects de la complexité de cette question apparemment simple.

Évidence des études épidémiologiques

Les études épidémiologiques de la relation entre le surpoids et la mortalité doivent typiquement s'ajuster à trois principaux problèmes :

D'abord, dans beaucoup de populations, les fumeurs de cigarette tendent à être plus maigres que des non-fumeurs. Puisque le tabagisme est un facteur de risque si fort pour la mortalité, la difficulté à s'inscrire dans ce type d'étude en juste proportion peut mener à la confusion, avec la conclusion incorrecte que la maigreur augmente largement risque de mortalité. L'ajustement statistique pour le tabagisme est souvent insuffisant pour expliquer cette difficulté. Le tabagisme peut mener aux conditions médicales, parfois subcliniques, qui sont associées au poids corporel diminué, tel que la maladie pulmonaire obstructive chronique. La présence des symptômes ou des conditions diagnostiquées peut conduire les fumeurs à stopper le tabac. D'ailleurs, l'intensité du tabagisme met en relation l'Indice de Masse Corporelle (IMC) et la mortalité. Pour ces raisons, la meilleure façon d'évaluer l'impact du surpoids sur le risque de mortalité est simplement d'exclure les fumeurs et les anciens fumeurs. L'étude de Kaprio et Coll. ont différencié seulement le fumeur ou le non-fumeur courant. Ainsi, des jamais-fumeurs ont été inclus dans la même catégorie qu'après des fumeurs, indépendamment de combien de temps les fumeurs avaient fumé ou leurs raisons d'arrêter.

Une deuxième difficulté dans quelques études épidémiologiques est l'inclusion des facteurs intermédiaires comme co-variables aléatoires. La perte de poids améliore l'hypertension et le diabète, ainsi inclure ces derniers car les co-variables aléatoires tendraient à atténuer l'avantage apparent de la perte de poids. Dans la présente étude, les auteurs ont convenablement exclu des personnes avec du diabète, et l'ajustement pour l'hypertension a semblé avoir peu d'impact.

Le troisième facteur de difficulté dans les études du surpoids et de la mortalité est la "causation renversée", c'est-à-dire dans ce cas, l'impact de la maladie sur le poids corporel. Ceci peut se produire par l'impact biologique d'une condition (diagnostiquée ou pré-clinique) ou comme une incitation à essayer de perdre du poids en tant que moyen d'améliorer la santé. L'identification vive des auteurs de ce problème fournit une force significative à la présente étude. Les auteurs ont convenablement exclu des individus avec un éventail de conditions pour identifier une cohorte apparent saine. Cette étape critique est souvent ignorée. Parfois, les investigateurs excluent également les décès qui se produisent en années premières après suivi, pour réduire l'impact de la "causation renversée". Certaines analyses pouvant être utiles ont pris un certain temps, mais quelques états chroniques de longue durée, tels que la dépression, de l'affection pulmonaire chronique, et de l'arrêt cardiaque (états qui souvent peuvent ne pas atteindre le niveau du diagnostic clinique) peuvent mener à abaisser le poids corporel et le risque plus élevé de mortalité. Par conséquent, cette stratégie (non utilisée par Kaprio et Coll.) ne peut pas entièrement éviter le problème.

Les difficultés d'évaluer les effets de l'intention de perdre du poids

Comme une autre étape vers la réduction potentielle de l'impact de la maladie sur le poids corporel, les auteurs ont identifié des individus avec l'intention de perdre du poids. La perte fortuite de poids est bien connue comme signe clinique défavorable, signifiant habituellement une maladie sérieuse. Juste plus d'un tiers des sujets de poids excessif dans la cohorte de Kaprio avait exprimé l'intention de perdre le poids en début d'étude en 1975. Il est intéressant de noter cela en dépit de cette intention, comme un groupe, le changement médian de poids des six années suivantes était un gain de 0.33 kilogramme/m2, presque identique au changement de poids du groupe qui n'avait pas exprimé l'intention de perdre du poids (gain de 0.31 kilogramme/m2). Ainsi, cette étude ne peut pas être assez caractérisée comme évaluation de la perte intentionnelle de poids et de son effet suivant sur la mortalité. Puisque les changements du poids sont si semblables dans ces deux groupes, il est invraisemblable d'attribuer la perte de poids dans le groupe d'intention-à-perdre à cette intention. Ceci rend ces résultats particulièrement difficiles à interpréter.

D'autres limitations importantes incluent le nombre très petit de décès totaux (268) dans la cohorte. Encore subdivisés selon l'intention de perdre du poids, et les catégories de changement de poids, ces nombres sont loin d'être suffisants pour des évaluations fiables. Par exemple, les conclusions principales sont basées sur le sous-groupe de ceux avec l'intention de perdre du poids qui a perdu réellement du poids; ce groupe n'a comporté que 42 décès, dont dix étaient violents. Une autre difficulté relative est que cette cohorte, bien que de poids excessif, n'est pas rigoureusement obèse. Le corps médian l'indice de masse corporelle (IMC) était de 26.7 kilogrammes/m2, et moins de 10% des personnes avaient un IMC supérieur à 30. Avec une gamme si étroite d'IMC, étant couplé aux changements très petits du poids pendant les six années du suivi initial, même une étude très grande n'aurait pas eu la puissance suffisante de détecter des risques relatifs plausibles liés au changement de poids.

Quels conseils devraient être donnés ?

Etant donné les conséquences métaboliques défavorables bien connues de l'excès poids et de l'obésité, les liens forts avec la maladie cardiovasculaire et plusieurs autres maladies sérieuses, et l'absence de toutes conséquences biologiques plausibles défavorables au maintien d'un poids normal IMC compris entre 19 et 25), il semble prudent de continuer à conseiller aux adultes de chercher à maintenir un poids dans cette marge.

Les résultats de Kaprio et Coll., bien qu'ils soulèvent des questions au sujet des effets de la perte de poids, n'émettent pas des doutes sérieux sur ce conseil.

(Meir Stampfer, 28 juin 2005)

SOURCE : PloS Medicine

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