Obésités : les idées bougent

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Rien de plus à l'ordre du jour pour les professionnels de santé et le public que l'obésité, qui après une forte croissance connait aujourd'hui un net ralentissement dans un certain nombre de pays développés. La 51éme Journée Annuelle Nutrition et de Diététique (JAND), qui s'est déroulée le 28 janvier dernier à Paris, a fait le point complet sur l'obésité : est-ce un phénomène biologique ou sociétal ? Quelles sont les conséquences sur le tissu adipeux ? Qu'en est-il de la prise en charge des personnes obèses ? Les actions préventives sont-elles efficaces ? Comment les appliquer à la vie de tous les jours ? Quels sont les enseignements à tirer des derniers résultats en épidémiologie ?

Fondée en 1960 par les Professeurs Henri Bour et Maurice Derot, et organisée en collaboration avec l'Institut Benjamin Delessert, la Journée Annuelle de Nutrition et de Diététique est l'une des plus importantes réunions francophones de Nutrition.

Elle rassemble chaque année près de 1000 participants : diététiciens et médecins (pour plus de la moitié) mais également des cadres de l'industrie alimentaire, des étudiants et des journalistes, pour lesquels la mise en perspective des connaissances les plus actuelles en matière de nutrition est une préoccupation légitime et un centre d'intérêt majeur qui va bien au-delà du cercle des spécialistes.

Prise de poids et obésité occupent de plus en plus le champ médiatique sans que leurs complexités soient correctement comprises

Présidé par les Professeurs Martine Laville et Bernard Guy-Grand, le programme de la 51ème JAND avait pour objet :

  • de rappeler la diversité des facteurs environnementaux, comportementaux, socio-économiques, génétiques et épigénétiques qui forme l'axe central de la phase initiale et pose la question de la responsabilité collective dans l'extension du phénomène ;
  • de montrer que les transformations du tissu adipeux, plus ou moins irréversibles, caractérisent la phase chronique et déterminent l'émergence des complications métaboliques ;
  • de plaider pour que les systèmes de prise en charge et de soins soient mieux organisés et adaptés aux difficultés réelles des patients plutôt que d'encourager les injonctions à maigrir plus stigmatisantes qu'efficaces ;
  • de s'interroger sur l'efficacité et les risques potentiels des politiques de prévention et sur les moyens à mettre en oeuvre pour les analyser ;
  • enfin, de mettre l'accent sur les données épidémiologiques récentes qui ouvrent des pistes nouvelles pour l'identification des facteurs d'environnement affectant la susceptibilité à développer une obésité.

Pour tenter de répondre à ces questions complexes, cinq experts se sont succédés au cours de la matinée.

Société ou biologie ?

Pr. Arnaud Basdevant, PU-PH Responsable du pôle Endocrinologie-Diabétologie-Métabolisme-Nutrition-Prévention vasculaire, Hôpital de la Pitié Salpêtrière- Paris

L'obésité traduit l'incapacité du système qui règle le niveau des réserves énergétiques à faire face à une pression biologique, comportementale ou environnementale. Trois phases marquent son évolution : une phase initiale de prise de poids, une phase d'aggravation et de passage à la chronicité, avec apparition progressive de complications, une phase de résistance aux traitements.

Dans la phase de constitution de l'obésité, le rôle des facteurs comportementaux et environnementaux est central, l'excès d'apport alimentaire et la sédentarité jouant un rôle déterminant. Ces facteurs ont un impact d'autant plus grand qu'existe une prédisposition biologique, génétique ou épigénétique. L'influence des facteurs sociaux et économiques semble également importante. Dans ce contexte bio-psycho-social, la question de la responsabilité collective et personnelle est posée : devient-on obèse du fait de son comportement individuel ou l'obésité est elle une maladie de société ? Cette réflexion fait surgir une autre question, au cœur des discussions de stratégies préventives : l'individu est il seul responsable de la prévention des maladies liées à l'environnement et aux comportements, ou la responsabilité incombe-t-elle en premier lieu à l'environnement économique et social ?

La réalité de l'obésité apparaît bien plus complexe et la diversité de ses déterminants doit nécessairement être prise en compte. Poursuivre les efforts de recherche sur les événements initiaux de la prise de poids s'avère indispensable pour mieux appréhender et prévenir ce phénomène.

Que devient le tissu adipeux ?

Pr. Karine Clément et Michèle Guerre-Millo, INSERM, U872, Nutriomique équipe 7, Paris, F-75006 France; Centre de Recherche des Cordeliers, Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMR S 872, Paris, F-75006 France; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Département Nutrition et Endocrinologie, Paris, F-75013 France; CRNH-Ile de France, Paris, F- 75013 France.

Le tissu graisseux n'est pas seulement un réservoir énergétique : il possède de multiples fonctions. C'est un site de stockage et de production de diverses substances à activité autocrine, paracrine et endocrine. Outre l'adipocyte qui produit un grand nombre de médiateurs, les autres cellules du tissu adipeux possèdent également des fonctions sécrétoires. Celles de la fraction stromale notamment synthétisent des médiateurs inflammatoires en quantité.

En situation pathologique comme l'obésité, l'accumulation de cellules inflammatoires comme les macrophages contribue aux perturbations biologiques de l'adipocyte et des cellules précurseurs (pre-adipocytes). Celles-ci se manifestent par la sécrétion de facteurs pro-inflammatoires et la résistance à l'insuline, la libération d'acides gras et l'activation des macrophages vers un phénotype Ml (pro-infiammatoire), l'inhibition de la differentiation des pré-adipocytes qui prolifèrent et migrent, etc. L'augmentation des macrophages participe en outre à la dérégulation de la sécrétion des médiateurs à action systémique, qui favorise l'inflammation caractérisant la pathologie. Par ailleurs, chez le sujet obèse, des anomalies de structure du tissu adipeux sont observées : altérations du remodelage de la matrice extracellulaire, dépôts fibrotiques abondants qui pourraient limiter la perte de masse grasse. Des études sont encore nécessaires pour mieux identifier ces phénomènes, préciser l'ensemble des conséquences sur les fonctions métaboliques et l'évolution de cette maladie chronique qu'est l'obésité.

Un autre regard

Mme Sylvie Benkemoun, Vice présidente d'Allegro Fortissimo, chargée des questions de santé, psychologue clinicienne.

Des pôles de référence pluridisciplinaires permettent aujourd'hui d'avoir une prise en charge globale de l'obésité, en rapport avec sa complexité. Cependant, l'errance médicale est encore importante et de nombreuses personnes ne consultent pas ou tardivement, par peur des critiques et du regard porté sur elles. Que proposer pour une prise en charge mieux adaptée et donc plus efficace ?

Tout d'abord, la relation au patient obèse doit nécessairement s'inscrire dans un parcours de maladie chronique. Autrement dit, elle doit se poursuivre dans le temps et s'adapter à l'évolution de la maladie. La mise en place d'une alliance thérapeutique est capitale dans cette relation au long cours. Elle doit permettre au patient de retrouver l'estime de soi et de faire barrage aux effets de la stigmatisation. Dans ce contexte de suivi à long terme, la désignation d'un interlocuteur privilégié s'impose. D'autre part, la prise en charge doit faciliter l'accès aux moyens proposés plutôt qu'utiliser les injonctions à maigrir. Si l'on regarde les préconisations de santé publique, celles-ci privilégient les mesures à prendre et l'efficacité sans tenir compte des difficultés psycho-sociales ressenties par les personnes obèses et des effets de la stigmatisation. Or, cette approche contribue à l'isolement et la mise en échec. Les cliniciens doivent veiller à suffisamment prendre en considération cette dimension humaine.

La prise en charge de l'obésité impose enfin de prendre en compte la souffrance, les histoires de vie, la psychologie de l'individu. A ce propos, il est bon de rappeler la définition que donne l'OMS de la santé : « un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

Le principe de prévention

Mr. Patrick Peretti-Watel, INSERM IMR912-SE4S / ORS PACA

Ces dernières années, les campagnes de prévention du surpoids et de l'obésité se sont multipliées pour tenter d'infléchir les « mauvaises habitudes alimentaires » et la sédentarité des Français (dans le cadre notamment du Programme National Nutrition Santé).

Si elles sont louables, ces actions préventives sont-elles efficaces ? Quid de leurs éventuels effets imprévus et indésirables ?

La prévention a ses travers qui sont autant d'empreintes laissées par la morale, les affaires, la médicalisation à tout prix. Ainsi, dans notre société, l'obésité et le surpoids rentrent en contradiction avec les cultes de la santé, de l'apparence, de la performance. Adopter un « mauvais » comportement de santé, faire fi des canons esthétiques en vigueur, ne pas paraître alerte et vif, montrer un manque de maîtrise de soi, n'est pas sain, n'est pas bien. En conséquence, la prévention tend à mettre en avant les individus ayant une attitude « irréprochable », quand elle ne donne pas une mauvaise image de ceux qui n'ont pas une « bonne » conduite. Quand prévention rime avec stigmatisation...

Par ailleurs, les conduites à risque étant devenues des problèmes médicaux, la lutte contre le surpoids et l'obésité constitue un marché lucratif pour la médecine, les industries pharmaceutique et agroalimentaire, les professionnels de la perte de poids. Quand prévenir est un terrain pour faire des affaires... Dernier point à signaler : la médicalisation du surpoids et de l'obésité s'accompagne de deux inconvénients : expliquées en termes de compulsion, ces conduites à risque restent peu comprises. Comment dès lors prévenir efficacement des conduites que l'on ne comprend pas ? Ceci s'ajoute au fait que les professionnels de la santé ne sont pas toujours suffisamment formés pour prendre en charge cette nouvelle pathologie.

De l'évolution des idées à la pratique

Pr Jean-Michel Oppert, Service de Nutrition, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP-HP), Université Pierre et Marie Curie-Paris 6 (UPMC), Centre de Recherche en Nutrition Humaine Ile-de-France (CRNHIdF)

Au cours des dernières décennies, les recherches en génétique, physiologie, sciences du comportement ont permis d'élargir les connaissances sur les mécanismes conduisant à l'obésité et ses complications. Pourtant les moyens disponibles pour le traitement et la prévention de cette pathologie restent limités et d'une efficacité relative (sauf la chirurgie en terme de perte de poids). Comment élargir la panoplie thérapeutique et préventive et la rendre plus efficace ? C'est tout l'enjeu de la traduction (« translation ») de la recherche dans les pratiques.

La recherche translationnelle peut être définie comme « une recherche appliquée approfondie qui s'efforce de traduire les connaissances disponibles afin de les appliquer à la pratique clinique et en santé publique au quotidien ». Pour appliquer les connaissances dans la « vraie vie », il est nécessaire de prendre en compte des aspects différents de ceux de la recherche fondamentale. L'existence d'infrastructures pour les interventions, la présence de professionnels formés, la démonstration du rapport coût-bénéfice en sont des exemples. Autre notion clé à intégrer : les relations de cause à effet démontrées dans une expérimentation peuvent-elles être généralisées à différentes populations, contextes ou échelles de temps plus proches de la « vraie vie » ?

Différentes grilles ont été élaborées afin d'évaluer cette possibilité de transfert. L'une des plus connues est le RE-AIM (Reach, Efficacy, Adoption, Implementation et Maintenance). En utilisant cet outil, il est possible d'évaluer l'impact d'une intervention en fonction de la population cible, des résultats principaux ou de son utilité, de son adoption par les services ou institutions, de son maintien au cours du temps. A ce jour, peu d'études ont appliqué ce type d'évaluation à l'obésité.

Pour passer des idées à la pratique, la culture de recherche translationnelle doit donc être plus largement développée. L'intégration des divers comportements de santé doit notamment permettre d'élargir les perspectives pour la prévention et le traitement. Il s'agit autant de mettre en pratique des actions de santé fondées sur les preuves que de prendre appui sur les preuves fournies par les pratiques et développer les expériences de terrain dites « naturelles ».

(51ème Journée Annuelle de Nutrition et de Diététique - Vendredi 28 janvier 2011 - CNIT - Paris-la-Défense)

SOURCE : 51ème JAND

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