Nouvelles données sur le rôle de la nutrition dans l'ostéoporose

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Malgré les progrès très substantiels réalisés au cours des dernières décennies dans la compréhension de la biologie osseuse, ainsi que dans le développement des outils diagnostiques et du traitement de l'ostéoporose, les fractures dues à la fragilité osseuse demeurent un problème majeur de santé publique.

« Nouvelles données sur le rôle de la nutrition dans l’ostéoporose » - Crédit photo : www.osteoporose-info.fr Les moyens thérapeutiques actuels les plus efficaces réduisent le risque de fractures ostéoporotiques en moyenne de 50 %, et ne permettent pas de restaurer une structure osseuse adéquatement résistante aux contraintes mécaniques provoquées par des traumatismes relativement modérés. En plus, comme pour n’importe quelle thérapie appliquée à une maladie chronique, l’adhésion (observance et persistance) aux médicaments anti-ostéoporotiques spécifiques y compris aux préparations pharmaceutiques de sels calciques est loin d’être satisfaisante.

Une autre sérieuse limitation dans la stratégie médicamenteuse de prévention de la perte osseuse post-ménopausique est survenue suite à la publication en 2002 d’une grande étude nord-américaine, « The Women’Health Initiative (WHI) trial» [1]. Les résultats de cet essai clinique ont indiqué que le traitement hormonal de la ménopause (THM), clairement bénéfique dans la prévention des fractures ostéoporotiques, augmentait le risque d’accidents cardio-vasculaires et de cancer du sein [1]. L’étude WHI a certainement des côtés contestables et contestés. Il n’en demeure pas moins que sa publication a entraîné une diminution importante du nombre de prescriptions d’estrogènes comme traitement de première intention dans la prévention de la perte osseuse post-ménopausique.

Pour ces différentes raisons, la prévention par des moyens non-pharmacologiques demeure une stratégie primordiale dans la lutte contre l’ostéoporose. Elle consiste à optimiser l’acquisition de la masse minérale et la résistance mécanique des os pendant la croissance et à prévenir leur déperdition au cours de la vie adulte, particulièrement après la ménopause, et à l’âge avancé dans les deux sexes.

Une activité physique modérée et des apports nutritionnels adéquats sont les deux piliers de cette prévention par des moyens non-pharmacologiques [2]. Avec la vitamine D dont l’apport doit être assuré par synthèse cutanée et/ou par ingestion, le calcium et les protéines sont les deux nutriments qui demeurent essentiels dans l’acquisition et le maintien d’une structure osseuse résistante aux contraintes mécaniques.

D’où le regain d’intérêt pour explorer le bénéfice qui peut être obtenu par des aliments apportant ces nutriments sur la perte osseuse post-ménopausique et liée à l’âge.

Des études prospectives randomisées très récentes suggèrent que cette perte puisse être freinée par des produits laitiers apportant à la fois du calcium et des protéines. Dans la mesure où l’exposition solaire est insuffisante, ce qui est fréquemment le cas chez les personnes âgées, la vitamine D doit être soit ajoutée à ces aliments, soit prise séparément. La diminution des marqueurs de la résorption osseuse observée à court terme par la prise de produits laitiers est une indication qui devrait se traduire à moyen terme par une réduction de la perte osseuse et par conséquent du risque fracturaire.

Une méta-analyse récente des essais cliniques randomisés à double insu évaluant l’efficacité de suppléments calciques révèle un effet bénéfique sur l’incidence des fractures ostéoporotiques dans la mesure où l’apport en vitamine D est adéquat [3]. Cela s’explique très bien par le rôle stimulateur essentiel que la vitamine D exerce sur l’absorption intestinale du calcium, celui-ci une fois absorbé inhibant la sécrétion d’hormone parathy-roïdienne (PTH) et partant la résorption et la perte osseuse.

Des institutions opérant dans plusieurs régions du monde ont émis régulièrement des recommandations sur les apports calciques, de l’enfance à l’âge avancé, en considérant également des situations physiologiques spécifiques comme la période puber-taire, la grossesse, la lactation et la ménopause. Un document récent de l’OMS indique des similarités, mais également des divergences dans les recommandations formulées dans différentes régions du monde, en particulier pour la période pré et péri-pubertaire [2]. Ces divergences peuvent s’expliquer par différents facteurs parmi lesquels la difficulté de réaliser des essais cliniques de type « doses (calcium) - réponse (osseuse) » au sein des différentes catégories d’une population générale.

Les apports nutritionnels conseillés (ANC) pour la population française [4], et en particulier pour les adolescentes sont situés entre les recommandations prévalant au Royaume-Uni et celles qui sont préconisées en Amérique du Nord [2]. Les données scientifiques récentes n’ont pas été considérées comme justifiant une remise en cause, soit à la baisse soit à la hausse, des apports calciques conseillés à la population française [5]. Il faut rappeler que les ANC ont pour but de couvrir les besoins de tous les individus d’une population et donc dépassent les besoins d’un bon nombre d’entre eux [5]. Aucune étude prospective randomisée à double insu a démontré que le calcium contenu dans les produits laitiers serait délétère pour la santé osseuse si consommé en quantité équivalente aux ANC pour la population française.

Au plan individuel la consommation visant à atteindre les ANC peut être difficile pour des raisons de nature socio-économique et culturelle. Les essais cliniques bien structurés testant sur le remodelage osseux la capacité inhibitrice d’aliments riches en calcium, produits laitiers en particulier, dans des populations à risque (femmes post-ménopausées ou personnes âgées) apportent des informations très utiles permettant de mieux définir la place de la nutrition dans la prévention de l’ostéoporose. Dans une perspective à plus long terme, la réflexion actuelle sur les axes de recherches futures consiste beaucoup moins à peaufiner par de études laborieuses de type « doses calcium - réponse osseuse » les valeurs des apports recommandés pour les différentes catégories de sujets, elle s’oriente beaucoup plus vers l’exploration des interactions possibles entre les apports calciques et d’autres facteurs agissant sur le métabolisme osseux, de nature nutritionnelle (protéines, phosphate), mécanique (poids corporel, activité physique), endocrine (hormones sexuels, IGF-1) ou génétique (nutrigénomique, nutrigénétique).

Dans le cadre d’une discussion générale sur le rôle de la nutrition dans l’ostéoporose, il paraît opportun de commenter une hypothèse proposant que des apports calciques élevés pendant la première partie de la vie épuiseraient la capacité de prolifération ostéoblastique pendant la deuxième partie de la vie et donc favoriseraient l’ostéoporose liée à l’âge [6]. Cette théorie est basée sur une analyse biaisée de certaines données scientifiques. Elle est développée dans l’unique (!) publication de son auteur, répertoriée dans la base de données de la « National Library of Medicine (Pubmed) » [6]. Cette théorie va à l’encontre de la vaste majorité des données scientifiques accumulées depuis plusieurs décennies, générées par de nombreux travaux de recherche expérimentale et clinique sur : la croissance, la formation et la résorption osseuse ; l’impact cellulaire du calcium, des estrogènes et de l’hormone parathyroïdienne ; la physiopathologie de l’ostéoporose.

L’hypothèse en question [6] propose qu’un régime riche en calcium aurait le même effet qu’un manque d’estrogène, soit une augmentation de la prolifération ostéoblastique et à terme de la capacité à combler les lacunes osseuses produites par la stimulation de l’activité ostéoclastique. Encore plus étonnant, il est prétendu que des apports calciques élevés auraient la même conséquence que l’hyperpa-rathyroïdie primaire soit une stimulation ostéoblastique menant à terme à 1’ « épuisement » des cellules ostéoformatrices et donc à l’ostéoporose. Cette théorie est ignorée dans les milieux scientifiques les plus crédibles car trop invraisemblable par rapport à toutes les données expérimentales. Toutefois, elle est mise en exergue par certains cercles à connotation sectaire, associations végétaliennes au prosélytisme diabolisant les aliments d’origine animale.

En ce qui concerne les protéines elles jouent un rôle essentiel dans la constitution du capital osseux atteint en fin de croissance et à son maintien tout au long de la vie [7]. Pour des raisons probablement plus émotionnelles que basées sur une analyse critique de la littérature scientifique médicale, une série d’observations indépendantes ont été artificiellement connectées en une cascade physiopathologique hypothétique, laissant suggérer que les protéines animales, de par leur pouvoir acidifiant, entraîneraient une dissolution du minéral osseux et par conséquent représenteraient un nutriment délétère pour la santé osseuse provoquant à terme une augmentation des fractures ostéoporotiques. Globalement, la très grande majorité des études expérimentales, épidé-miologiques et interventionnelles récentes, convergent pour indiquer que les protéines sont indispensables à la santé osseuse [7].

Cet effet bénéfique s’explique par des mécanismes physiologiques bien définis. Les protéines alimentaires ne joue pas seulement un rôle en tant que substrat de la matrice organique osseuse. Certains de leurs acides aminés agissent par l’intermédiaire de facteurs endocrines et paracrines en stimulant la formation osseuse tout en freinant la résorption osseuse [7]. Il a été maintenant clairement démontré que la calciurie associée à la consommation de protéines résulte avant tout d’une stimulation de l’absorption intestinale de calcium et non pas d’une augmentation de la résorption osseuse, le taux de PTH circulant variant inversement aux apports protéiques [8]. Enfin, chez l’homme il n’y a pas d’évidence que les protéines animales soient moins protectrices de la masse minérale osseuse et du risque de fracturaire que les protéines végétales, certaines études montrant au contraire une supériorité des protéines animales [7].

En conclusion, une fois le statut en vitamine D adéquat assuré par source cutanée et/ou nutritionnelle, une alimentation équilibrée incluant fruits et légumes, et fournissant tout au long de la vie, les apports conseillés pour le couple calcium-protéines représentent une mesure d’hygiène de vie essentielle contribuant positivement à la santé osseuse et à la réduction du risque de fractures ostéoporotiques au cours de la deuxième partie de la vie. Cette réduction du risque fracturaire, en prévention primaire et secondaire, résulte non seulement de l’effet bénéfique direct de la vitamine D, du calcium et des protéines sur le métabolisme osseux mais également sur l’incidence et les conséquences des chutes chez les personnes âgées.

Sources et références :

  1. ROSSOUWJ.E., ANDERSON G.L., PRENTICE R.L., LACROIX A.Z., KOOPERBERG C, STEFANICK M.L., JACKSON R.D., BERESFORD S.A., HOWARD B.V., JOHNSON K.C., KOTCHEN J.M., OCKENE J. -Risks and bencfits of cstrogen plus progestin in healthy postmeno-pausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jamo, Z0O27^88T321-333.
  2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. - Prévention and management of osteoporosis. Report of a scientific group. WHO Technical R£porl Séries, 2003, No 921.
  3. BOONEN S., BISCHOFF-FERRARI H.A., COOPERC, LIPS P., LJUNG-GREN O., MEUNIER P.J., REGINSTER J.Y. - Addressing the musculo-skeletal components of fracture risk with calcium and vitamin D: a review of the évidence. Cakif. Tissuelnt., 2006, 7, 257-270.
  4. MARTIN A.D. - Apports nutritonnels conseillés pour la population française. 3e édition ed: Tec & Doc, Paris, 2001.
  5. GUÉGUEN L. - Faut-il remettre en cause les apports calcique conseillés ? Sciences des Aliments, 2006, 26, 115-122.
  6. KLOMPMAKER T.R. - Lifetime high calcium intake increases osteopo-~roBc fracture risk in oltt age/Med. Hypothèses, 2005, 65, 552-558.
  7. BONJOUR J.P. -Dietaryprotein: an essential nutrient for bone health. /. Am. Coll. Nutr., 2005, 24, 526S-536S.
  8. KERSTETTER J.E., O’BRIEN K.O., INSOGNA K.L. - Dietary protein, calcium metabolism, and skeletal homeostasis revisited. Am. J. Clin. Nutr., 2003, 78, 584S-592S.

(Professeur J-P Bonjour, Entretiens de Bichat, Septembre 2007)

SOURCE : Expansion Scientifique Française

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