Les déterminants de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent

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L’obésité est une maladie hétérogène dans ses causes et dans ses conséquences, de sorte que l’on doit parler « des obésités ». La plupart des obésités s’installent à l’âge adulte. Mais une moitié environ de celles qui ont débuté dans l’enfance se poursuivront à l’âge adulte.

L’obésité, même si elle commence par un simple surpoids doit être, dans la plupart des cas, distinguée du surpoids car celui-ci n’évoluera pas forcément vers l’obésité et n’a peut-être pas les mêmes déterminants. Le pronostic de la surcharge pondérale est dans l’ensemble meilleur dans l’enfance qu’à l’âge adulte.

On distingue classiquement 3 grandes classes de facteurs : les facteurs prédisposants, les facteurs favorisants, les facteurs déclenchants, auxquels on rajoutera les facteurs d’entretien. En réalité ils sont presque toujours intriqués et en interaction.

Les facteurs prédisposants

Il s’agit de facteurs présents dès la naissance, soit pour des raisons génétiques, soit pour des raisons épigénétiques : les facteurs génétiques sont eux mêmes très hétérogènes, selon qu’il s’agit d’anomalies monogéniques (déficit en leptine…) très rares ou de simples polymorphismes (MC4R, FTO…) qui rendent vraiment compte d’une prédisposition qui s’exprimera à la faveur de facteurs d’environnement (mode de vie : alimentation, activité physique).

Les obésités génétiques sont proportionnellement plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte et sont d’autant plus graves, et sans doute monogéniques, qu’elles sont précoces. Leur pronostic est très mauvais. A ces obésités génétiques il faut rajouter les syndromes polymalformatifs du type Willi-Prader, Laurence-Moon-Biedl etc…, qui s’inscrivent dans un contexte polypathologique. On les évoque devant un retard mental, un retard statural, un retard pubertaire, des anomalies congénitales associées, des troubles du comportement associés à un excès pondéral. L’obésité est également plus fréquente chez les enfants ayant une trisomie 21.

Les facteurs épigénétiques prennent de plus en plus d’importance avec les progrès de la recherche. C’est une prédisposition qui est liée à une modification non transmissible de l’expression des gènes.

Deux types de facteurs ont été bien individualisés : des facteurs nutritionnels in utero tels que la restriction énergétique responsable d’un phénomène d’épargne énergétique et donc d’un petit poids de naissance par rapport à l’âge gestationnel (hypotrophie) par retard de croissance intra-utérin ; ou bien un déséquilibre de l’apport en acides gras polyinsaturés avec excès d’acide linoléique et déficit en acide gras oméga 3 qui faciliterait la différenciation des préadipocytes en adipocytes. Il existe aussi des facteurs toxiques en rapport avec l’exposition à des perturbateurs endocriniens pendant la grossesse (exposition directe à certains pesticides par exemple). Le risque d’obésité ultérieure est statistiquement plus élevé dans ces situations.

Les facteurs favorisants

Ce sont essentiellement les facteurs liés au mode de vie. En premier lieu l’alimentation et l’activité physique. En terme d’alimentation on peut distinguer schématiquement les facteurs qui stimuleraient la prolifération (multiplication) des cellules adipeuses et ceux qui augmenteraient leur taille. Les premiers semblent jouer un rôle dans la première enfance surtout : ce sont l’excès de protéines en valeur absolue et relative, inversement lié à un faible apport en lipides (cf l'article de Marie Françoise Rolland-Cachera). Ceci est à rapprocher du fait que le lait maternel, modèle trop souvent abandonné, est relativement riche en lipides et pauvre en protéines. Son abandon et la consommation excessive de lait de vache, surtout écrémé, et dérivés, et de protéines carnées conduit à ce déséquilibre.

Ultérieurement l’augmentation de volume des adipocytes est liée au déséquilibre de la balance énergétique entrées-sorties : bien sûr on retrouve là l’excès de calories lipidiques et glucidiques mais aussi (et surtout ?) la sédentarité.

Toutefois il est plus intéressant de savoir pourquoi l’on mange en excès que ce que l’on mange en excès. En premier lieu c’est la disponibilité alimentaire qui est en cause : partout dans les magasins, dans la rue, à la maison, à table, dans les placards, frigos et congélateurs. La taille des portions et des assiettes est un facteur important, bien sûr surtout pour les aliments hautement palatables et « faciles » (mous, gras, salés, sucrés et « bons »).

Au delà de cette offre alimentaire qui ne devrait affecter, en théorie, que les adolescents et les adultes il y a bien sûr le rôle permissif ou non de l’éducation. Or l’enfant-roi d’une part, l’absence de père d’autre part sont deux caractéristiques non indépendantes de notre société actuelle. A cette dimension éducative et donc aussi culturelle s’ajoute une dimension socio-économique : en effet le surpoids touche 2 à 5 fois plus les enfants des milieux socio-économiques moins aisés.

Sans doute en partie parce qu’il est plus important dans ces conditions de montrer qu’on est une « bonne mère » et de gâter l’enfant en un bien qui reste accessible : la nourriture bon marché, dont on sait qu’elle est plus calorique, sucrée, salée. Exemple parental, repas partagé à table (facteur d ‘équilibre alimentaire), éveil sensoriel, apprentissage de la diversité alimentaire sont également moins bien mis en œuvre. Il existe également dans ces milieux plus défavorisés, un moins bon contrôle parental, y compris en terme de rythmes alimentaires et de sommeil : heures de coucher tardives, lever tardif, petit-déjeuner sauté sont plus fréquents, le tout corrélé à des heures de télé ou d’écran incontrôlables. Or il est établi que la télévision est un facteur de prise de poids car elle rend sédentaire, elle expose à des publicités, elle induit des réflexes de prise alimentaire automatique, elle s’oppose à l’écoute des sensations alimentaires à table, elle conduit à se coucher tard. Or l’on sait que le déficit de sommeil, accentué par le changement d’heures (2 heures par rapport au soleil l’été depuis 1974) est un facteur de prise de poids, conduisant à manger plus et à bouger moins le lendemain.

La sédentarité est un facteur majeur de prise de poids, jointe à la réduction d’activité physique : deux comportements néfastes conjoints et complémentaires : la sédentarité est un comportement du quotidien, individuel ; l’absence d’activité physique est un comportement plus lié à la vie sociale moderne. La prise de poids les renforce tous les deux dans un véritable cercle vicieux.

A côté de ces facteurs du mode de vie modifiant la balance énergétique on décrit de plus en plus le rôle du microbiote intestinal susceptible de modifier le métabolisme énergétique en retenant plus ou moins les calories au niveau du  tractus digestif et en induisant un état inflammatoire chronique facteur d’anomalies métaboliques. Or ce microbiote est influencé par le mode d’accouchement puisque l’accouchement par césarienne (de plus en plus fréquent) « prive » l’enfant de la flore de sa mère (il ne l’acquiert pas lors de l’accouchement pas voie basse) ; or cette flore si elle est favorable lui est transmise à ce moment là. Elle est également entretenue par l’allaitement maternel qui contient des oligo-saccharides bifidogènes : or l’allaitement maternel régresse depuis 50 ans. Ensuite elle est entretenue par les probiotiques (certaines fibres FOS, GOS, XOS…), tandis que le passage du LPS, facteur d’inflammation est entretenu par un excès de lipides, et notamment d’acides gras saturés.

Il est clair que tous ces facteurs se superposent, s’additionnent, se renforcent. Ils peuvent favoriser une prise de poids progressive, d’autant plus qu’il existe des facteurs génétiques et épigénétiques prédisposants.

Facteurs déclenchants

Ce sont eux qui font basculer l’enfant vers une prise de poids en modifiant la prise alimentaire pour des raisons essentiellement psychologiques mais aussi liées au mode de vie. C’est le cas de traumatismes conscients ou inconscients (très tôt voire avant la naissance). On peut citer séparations, divorces, décès, déménagement, stigmatisation à l’école (véritable cercle vicieux), conflits à la maison ou à l’école, agressions ; et enfin viols, incestes… beaucoup plus fréquents qu’on ne le croit, sources d’obésités graves et enkystées ultérieures.

Facteurs d’entretien

La stigmatisation, les critiques, les reproches dont est l’objet l’enfant « trop » gros sont des facteurs d’auto-aggravation de la maladie, de même que la réduction d’activité physique induite ou forcée.

Les régimes inappropriées, où l’enfant est mis au ban de la convivialité alimentaire, seul ; les restrictions mal vécues, punitives, excessives, négatives ; les interdits mal prescrits, abusifs, la comptabilité calorique obsédante sont des facteurs d’auto entretien de prise de poids. Ils conduisent à la restriction cognitive, facteur de troubles du comportement alimentaire, de pertes des repères alimentaires, de perte de la perception des sensations alimentaires et de toute régulation alimentaire spontanée.

Conclusion

Au total les déterminants de la prise de poids sont multiples chez l’enfant. Ce sont les mêmes que chez l’adulte. Dans la mesure où ils conduisent tôt à une obésité il existe toujours des facteurs génétiques prédisposants dont l’expression sera variable selon les facteurs d’environnement et leur cumul.

Ceci peut aider à mieux orienter les politiques de prévention qui ne doivent pas seulement, loin de là, s’orienter vers la composition des produits, mais vers les comportements, l’environnement (alimentaire mais aussi vers l’urbanisme… !) et surtout vers les facteurs éducatifs et socio-économiques.

De même cette réflexion peut aider à une meilleure prise en charge de l’enfant en surpoids, avec une prise en compte majeure des aspects psychologiques de l’enfant dans sa relation avec les autres et avec la nourriture. Les aspects diététiques sont essentiels bien sûr mais secondaires aux autres.

(Par le Dr Jean Michel Lecerf, Chef du Service de Nutrition – Institut Pasteur de Lille - 5èmes Ateliers du Poids et de la Nutrition de Brides-les-bains du 28 septembre 2013)

SOURCE : Thermes de Brides-les-Bains

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