Le point sur... la maladie coeliaque et « la sensibilité au gluten »

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Seule une petite proportion des cas de la maladie coeliaque est cliniquement détectée : 21 % selon une étude européenne récente publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM). Parallèlement, de nombreuses personnes s’auto-diagnostiquent une sensibilité au gluten, un autre trouble associé à cette protéine, en l’absence de toute preuve et suivi médical. Il apparaît donc utile de dresser un bilan des connaissances scientifiques et médicales sur les troubles associés au gluten.

La maladie coeliaque peut se révéler à tout âge et présenter des formes variées

Zoom sur... la maladie coeliaque et « la sensibilité au gluten » La maladie coeliaque se traduit par une intolérance au gluten sur une base génétique, associée aux haplotypes DQ2 et DQ8 du système HLA, qui s'accompagne généralement de lésions à médiation immunitaire de la muqueuse intestinale et de l'apparition de marqueurs sérologiques spécifiques, surtout des anticorps antitransglutaminases et anti-endomysium de classe A ainsi que les anticorps antigliadine déamidée de classe G.

Considérée comme une affection infantile rare par le passé, la plupart des médecins pensaient pouvoir l’identifier uniquement chez les bébés ou les enfants présentant des signes manifestes de malabsorption ou de retard de croissance. Cependant, un changement de paradigme a pu être observé dans la compréhension conceptuelle de la maladie coeliaque. Grâce à la découverte de la biopsie de l’intestin grêle sous endoscopie et de nouveaux dosages sérologiques, la prévalence de cette maladie est à présent généralement évaluée à environ 1% [2].

La maladie coeliaque est désormais plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant, avec un ratio de 9 : 1 [3] ; la plupart des patients présentent leurs premiers symptômes vers la quarantaine [4] et 20 % des cas sont diagnostiqués après l'âge de 60 ans [5].

La prévalence est de 1,5 à 2 fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes et augmente chez les personnes qui ont un parent malade coeliaque au premier degré (10 à 15%) [6].

Il est par ailleurs reconnu que les patients ne présentent pas forcément des symptômes gastro-intestinaux classiques de malabsorption. En effet, seulement 5 % de l’ensemble des patients diagnostiqués ont un indice de masse corporelle faible, la plupart des patients présentant un indice normal ou reflétant un surpoids [7]. Bien plus souvent, ces patients décrivent des symptômes peu classiques [8] de type symptômes gastro-intestinaux atypiques concordant avec un syndrome de l’intestin irritable (ballonnements, gêne abdominale, gaz ou troubles à la défécation) [9], ou présentent de manière insidieuse une anémie ferriprive [10] une ostéoporose [11] une ataxie ou une neuropathie périphérique [12]. Chez ces patients, la maladie coeliaque peut initialement passer inaperçue en raison de l’absence de symptômes gastro-intestinaux.

Diagnostic maladie coeliaque

« Que leurs symptômes soient typiques ou pas, les malades coeliaques développent des anticorps détectables à partir d’un test sanguin [13]. Seule la recherche des anticorps anti-endomysium et plus spécifiquement en pratique, des anticorps anti-transglutaminase, a sa place dans le diagnostic de la maladie coeliaque et est remboursée par l’Assurance maladie [14]. Si le résultat est positif, la maladie devra être confirmée par un examen histologique des villosités intestinales (leur morphologie est altérée chez les patients coeliaques et présente une augmentation de lymphocytes intraépithéliaux), effectué suite à une gastro-endoscopie avec biopsie. » souligne le Professeur Bruno Bonaz, gastroentérologue du CHU de Grenoble, directeur de l'équipe Stress et Interactions Neuro-Digestives (SIND) et membre du Comité Scientifique de Dr. Schär Institute.

Virginie Grandjean-Ceccon, diététicienne-nutritionniste ajoute : « La seule solution repose sur une alimentation sans gluten strict, équilibrée et variée, pour permettre le rétablissement de la structure de la muqueuse intestinale. ».

« La sensibilité au gluten » semble être un trouble plus fréquent que la maladie coeliaque

Jusqu'à récemment, les termes « sensibilité au gluten » et « maladie coeliaque » étaient utilisés indifféremment dans la littérature. Le gluten était uniquement associé à la maladie coeliaque et il était conseillé aux patients dont la sérologie et l'histologie réalisées dans le cadre du dépistage de la maladie coeliaque se révélaient négatives, de continuer à consommer du gluten. Cependant, un nombre croissant d'arguments évoque la possibilité que certains patients présentent des symptômes liés à la consommation de gluten, et ce en l'absence de maladie coeliaque manifeste.

Si cette hypothèse est encore empirique, la « sensibilité au gluten » peut fournir une réponse aux nombreux troubles rapportés par les patients : douleurs abdominales, migraines, esprit embrouillé et fatigue, diarrhée, fourmillement et parfois même perte de sensibilité des membres. Les troubles disparaissent rapidement lorsque sont exclus de l'alimentation tous les aliments contenant du gluten.

C'est à partir de l’explosion de ces symptômes que deux conférences internationales, soutenues par le Dr. Schär Institute et réunissant des scientifiques et médecins, ont été organisées au cours des deux dernières années pour tenter de lever de nombreuses incertitudes : la « First International Consensus Conference on Gluten Sensitivity » s'est tenue à Londres le 11 et 12 février 2011 et la seconde s’est déroulée du 30 novembre au 2 décembre 2012, à Munich (la liste des participants figure en annexe).

  • A l’issue de la conférence de Munich, l'utilisation du terme « sensibilité au gluten non coeliaque » plutôt que « sensibilité au gluten » a été actée, ce qui montre que ce trouble est considéré comme une entité clinique à part entière par les spécialistes. [15].
  • Actuellement, en l'absence de marqueurs sensibles et spécifiques, la définition la plus appropriée en matière de « sensibilité au gluten non coeliaque » est la suivante : « cas d'intolérance au gluten, pour lesquels ont été exclus tant la maladie coeliaque (de par la négativité des marqueurs sérologiques) que l’allergie au blé (IgE spécifiques négatives), où la muqueuse intestinale apparaît quasiment normale à la biopsie intestinale, et surtout dans lesquels le rapport exposition au gluten/symptômes est attesté en double aveugle concluant à la réponse positive du patient à l’alimentation sans gluten ».

Ce trouble semble être lié à l'activation d'une réaction immunitaire au gluten de type inné, comme le suggèrent les récepteurs Toll-like (TLR) de type 2. Contrairement à la maladie coeliaque, la modification de la perméabilité intestinale ou l’intervention d'un mécanisme immunitaire de type adaptatif ne semble jouer aucun rôle. Les marqueurs de prédisposition génétique HLA-DQ2 et DQ8, présents chez la quasi-totalité des patients atteints de maladie coeliaque, ne sont positifs que chez la moitié environ des personnes sensibles au gluten.

Si aucune estimation précise sur la fréquence de la « sensibilité au gluten non coeliaque » n'est disponible, certains chiffres préliminaires issus d’études américaines (6 % de la population [16]) suggèrent que ce trouble serait plus fréquent que la maladie coeliaque, sur l'ensemble de la population.

« Dans mon expérience, je vois beaucoup plus de patients avec une sensibilité au gluten en consultation que de patients avec une maladie coeliaque. Il est difficile d’évaluer la prévalence de la sensibilité au gluten de manière exacte en France, mais on peut penser que les valeurs vont entre 6 % comme aux Etats-Unis jusqu’à 13 % au Royaume-Uni » affirme le Professeur Bruno Bonaz.

Ainsi il est essentiel de penser à la maladie cœliaque (MC) même en l’absence de symptômes gastro-intestinaux, y compris chez l’adulte. Une sensibilité au gluten non cœliaque doit également être suspectée une fois l’intolérance alimentaire au gluten écartée.

Le traitement de la « sensibilité au gluten non coeliaque » repose sur l’exclusion du gluten de l’alimentation. Une suspension temporaire de cette éviction semble permise.

Pour de plus amples informations, consulter l'Etude du NEJM (anglais).

Références

  1. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, et al. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med 2010;42:587-95.
  2. West J et al. Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. Gut. 2003; 52(7):960–5.
  3. Association Coeliac UK
  4. Sanders DS et al. Changing face of adult coeliac disease: experience of a single university hospital in South Yorkshire. Postgrad Med J. 2002; 78(915):31–3.
  5. Rampertab SD, Pooran N, Brar P, Smgh P, Green PH Trends in the presentation of celiac disease Am J Med 2006 ,119 355 e359-314 Rubio-Tapia A, Ludvigsson J, Brantner TL, Murray JA, Everhart J The prevalence of celiac disease in the united states Am J Gastroenterol 2012 Jul 31 [Epub ahead of print]
  6. Rubio-Tapia A, Van Dyke CT, Lahe BD, et al. Predictors of family risk for celiac disease: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:983-7.
  7. Dickey W, McConnell JB. How many hospital visits does it take before coeliac sprue is diagnosed? J Clin Gastroenterol. 1996; 23(1):21–3.
  8. Ludvigsson JF et al. The Oslo de? nitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2012 (in-press).
  9. Zipser RD et al. Presentations of adult coeliac disease in a nationwide patient support group. Dig Dis Sci. 2003; 48(4):761–4.
  10. Corazza GR et al. Subclinical coeliac disease is a frequent cause of iron-de?ciency anaemia. Scand J Gastroenterol. 1995; 30(2):153–6.
  11. Kemppainen T et al. Osteoporosis in adult patients with coeliac disease. Bone. 1999; 24(3):249–55.
  12. Hadjivassiliou M et al. Does cryptic gluten sensitivity play a part in neurological illness? Lancet. 1996; 347(8998):369–71.
  13. La prise de sang doit être réalisée à jeun et sans que l’alimentation exclue le gluten.
  14. La recherche d’anticorps anti-réticuline et anti-gliadine n’est plus remboursée par l’Assurance maladie. Réf. HAS de juin 2008 – Quelles recherches d’anticorps prescrire dans la maladie cœliaque ?
  15. Ludvigsson J et al. (2011) The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut;doi:10.1136/gutjnl-2011-301346
  16. Bizzaro N, Tozzoli R, Villalta D, Fabris M, Tonutti E. Cutting-edge issues in celiac disease and in gluten intolerance. Clin. Rev. Allergy Immunol. doi:10.1007/s12016-010-8223-1 (2010) (Epub ahead of print).

SOURCE : Dr. Schär Institute

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