La restriction cognitive, comment en sortir ?

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La restriction cognitive se définit comme une intention de contrôler ses apports alimentaires dans le but de maigrir ou de ne pas grossir [1]. Elle suppose donc une double préoccupation, alimentaire et corporelle. Elle se caractérise par un contrôle mental ou cognitif du comportement alimentaire par opposition à un contrôle par les facteurs internes et sensoriels, expression de l'homéostasie énergétique et nutritionnelle.

« La restriction cognitive, comment en sortir ? » - Crédit photo : www.obiwi.fr Comme le souligne cette définition, la restriction cognitive se présente comme une intention de contrôle et non comme un contrôle effectif du comportement alimentaire ou du poids. Par conséquent, elle s’applique également à des personnes en état de perte de contrôle et ne fait pas référence à un statut pondéral particulier. Elle ne fait pas davantage référence à un degré particulier de restriction calorique ou à l’existence d’interdits alimentaires. Les notions d’intentionnalité et de contrôle mental constituent les aspects centraux de cette définition [2]. Toute forme d’alimentation planifiée dans le but de contrôler le poids entre dans le champ de la restriction cognitive, qu’il s’agisse de régimes amaigrissants, de programmes ou de conseils d’alimentation équilibrée.

Pourquoi traiter la restriction cognitive ?

Le contrôle mental imposé par la restriction cognitive assure avec une faible efficacité le contrôle pondéral : 90 % des personnes soumises à un régime amaigrissant reprennent le poids perdu dans un délai de 3 ans [3]. Le risque d’un rebond pondéral irréversible a également été souligné [4]. Les efforts pour maintenir le contrôle mental du comportement alimentaire s’accompagnent de désordres alimentaires [5] et psychologiques [6]. Nous disposons donc d’arguments dissuasifs qui devraient logiquement nous inciter à développer de nouvelles voies thérapeutiques.

Longtemps, les effets délétères de la restriction cognitive ont été réduits aux pertes de contrôle ou états de désinhibition. Les auteurs les tenaient responsables de l’instabilité pondérale et des troubles psychologiques. Nous avons montré que l’état de contrôle constitue aussi un état pathologique qui conduit à l’effacement des sensations alimentaires ou à l’impossibilité de les respecter ainsi qu’à l’augmentation de l’impulsivité alimentaire. Ces désordres aboutissent à désorganiser les processus physiologiques du contrôle des prises alimentaires, ils induisent ou aggravent des troubles du comportement alimentaires et rendent aléatoire les tentatives ultérieures d’amaigrissement [7].

Le comportement alimentaire est un comportement contrôlé par des sensations, des cognitions ou des émotions. Physiologiquement, il est principalement contrôlé par les sensations alimentaires qui expriment les besoins énergétiques et nutritionnels de l’individu et marginalement par les cognitions et les émotions. Le comportement principalement contrôlé par les cognitions et les émotions caractérise respectivement le mangeur rationnel et émotionnel [8]. Ces formes de contrôle constituent des anomalies à l’origine de désordres homéostatiques.

Rappel sémiologique de la restriction cognitive

La description initiale de la restriction cognitive proposée par Herman et Polivy reposait sur l’alternance de période de contrôle (inhibition) et de perte de contrôle (désinhibition). Les progrès dans la connaissance des processus de contrôle du comportement alimentaire nous ont amené à en proposer une nouvelle description. Celle-ci est fondée sur le mode de contrôle du comportement alimentaire qui peut être sensoriel, cognitif ou émotionnel [9].

Les différents stades de gravité de la restriction cognitive

(Il peut s’agir de stades installés ou d’états transitoires)

Restriction cognitive légère : Le comportement alimentaire est principalement contrôlé par les cognitions. Les sensations et émotions alimentaires sont clairement perçues mais le mangeur décide délibérément de ne pas en tenir compte. Les émotions induites sont encore à fort contenu positif. Les émotions extra-alimentaires exercent une influence modeste. Je sais que j’ai faim, mais je ne dois pas/plus manger.

Restriction cognitive modérée : Le comportement alimentaire reste principalement contrôlé par les cognitions. Les sensations et émotions alimentaires sont toujours perçues mais ne peuvent plus être respectées du fait de l’apparition d’émotions induites à fort contenu négatif. Le mangeur devient plus vulnérable à ses émotions extra-alimentaires. Je sais que je n’ai plus faim, mais je ne peux pas m’arrêter.

Restriction cognitive sévère : Le contrôle cognitif reste très fort mais les sensations et émotions alimentaires ne sont plus perceptibles. Le mangeur lutte douloureusement pour conserver un contrôle mental et ne pas céder à l’envahissement des émotions induites. La vulnérabilité aux émotions extra-alimentaires augmente. Je ne sais plus si j’ai encore faim ou si j’ai assez mangé.

Restriction cognitive décompensée : Le mangeur n’exerce plus aucun contrôle mental sur son comportement alimentaire. Les sensations et émotions alimentaires ont complètement disparues. Les émotions induites et extra-alimentaires exercent un contrôle total sur le comportement alimentaire. Je mange sans faim et je ne peux plus rien contrôler.

Traitement de la restriction cognitive

Le traitement de la restriction cognitive consiste à remplacer un comportement alimentaire principalement contrôlé sur un mode cognitif par un comportement alimentaire socialisé et principalement contrôlé par les sensations et les émotions alimentaires. L’objectif consiste à devenir capable de reconnaître les sensations alimentaires, à tenter de les respecter et à comprendre la nature des obstacles cognitifs ou émotionnels qui s’y opposent. Cela consiste à maitriser l’apparition de sa faim, à choisir les aliments dont on a envie et à s’arrêter de manger quand la satiété est atteinte. Le patient doit aussi apprendre à se fier à sa régulation pour déroger à ses sensations alimentaires dans certaines circonstances (repas festifs, aliments très palatables, inconfort psychologique...).

Le contrat thérapeutique

Sous peine d’être confronté à de fortes résistances ou même d’un abandon de la part du patient, il importe de le prévenir des conséquences pondérales d’un tel travail. Celui-ci permet de revenir et de se maintenir à la valeur de consigne de la masse grasse (set-point). Sachant que celle-ci a pu s’élever en cas de développement hyperplasique des adipocytes et parfois atteindre des niveaux préjudiciables à la santé. Il semble pourtant préférable d’accepter ce poids plutôt que de persévérer dans des comportements de restriction entrainant une évolution du poids en yoyo ascendant. Le patient doit être informé que la seule manière de passer au-dessous du set-point serait de revenir à l’état de restriction cognitive et de manger moins que sa faim. Ce que peu de personnes accomplissent sans dommage. Un accord explicite doit être obtenu fondé sur la restauration d’un comportement alimentaire « régulé », la détermination du set-point et l’acceptation de celui-ci.

Le traitement de la restriction cognitive constitue rarement le traitement exclusif du surpoids et des troubles du comportement alimentaire Ceux-ci sont souvent associés, primitivement ou secondairement, à des difficultés psychologiques et à des perturbations émotionnelles à l’origine d’une impulsivité alimentaire. Il convient de prendre en compte ces difficultés et d’entreprendre de surcroit un travail spécifique basé sur l’amélioration de la tolérance émotionnelle.

Il est fréquent que le nouveau set-point du patient ne coïncide pas avec un poids esthétiquement, psychologiquement, socialement ou même médicalement souhaitable. Un travail d’acceptation de soi et d’affirmation de soi est souvent nécessaire pour aider le patient à faire le deuil du poids souhaitable.

Travail sur les sensations alimentaires

Du fait de leur proximité neurophysiologique, les anomalies des sensations alimentaires se superposent schématiquement aux anomalies émotionnelles. On peut distinguer des difficultés à ressentir, identifier, tolérer et utiliser les sensations. Le travail sur la restriction cognitive se décompose en plusieurs étapes.

1 Créer des conditions favorables aux consommations alimentaires.

Il s’agira de mettre en place un cadre qui favorise la perception et le respect des sensations alimentaires. Le patient est invité à dédier un temps à ses prises alimentaires et à manger sans autre activité. On favorisera les repas conviviaux et partagés quand ils sont possibles. Les techniques de dégustation, de relaxation et de consommation en pleine conscience sont enseignées.

2 La tenue d’un carnet alimentaire favorise la prise de conscience des troubles sensoriels.

On tentera d’identifier la nature des troubles sensoriels. Difficultés à ressentir les sensations alimentaires (évitements cognitifs, distractions, troubles dissociatifs), à les identifier (confusion avec d’autres sensations - soif, douleur, fatigue - ou émotions), à les accepter (peur d’avoir faim, peur de manquer, intolérance aux frustrations) ou à les utiliser (décalage entre la perception des besoins — les sensations - et la réponse alimentaire en raison d’interférences cognitives ou émotionnelles).

On tentera de repérer les situations qui s’associent à des excès alimentaires. Citons de façon non exhaustive l’extemalité qui se manifeste par l’apparition d’une motivation à manger quand le sujet se trouve en présence de certains aliments. L’insatisfaction qui exprime la persistance de la motivation à manger après l’apparition de la satiété. La peur de manquer, la peur d’avoir faim, la culpabilité sont des émotions induites par la restriction cognitive à l’origine de surconsommations. La transgression des interdits alimentaires qui se manifestent souvent par des comportements dichotomiques. La difficulté à laisser ou à jeter la nourriture. La vulnérabilité aux émotions extra-alimentaires, les contraintes et les rituels sociaux...

3 Les expériences alimentaires poursuivent trois objectifs

  • La reconnaissance des sensations et des émotions alimentaires. Celles-ci ne sont communicables que dans un cadre expérientiel. Il est nécessaire de concevoir des protocoles spécifiques pour chaque sensation que l’on souhaite faire expérimenter au patient. On expérimentera ainsi les sensations de faim, le rassasiement sensoriel spécifique, les appétits spécifiques, la satiété ou le goût. C’est la restauration de l’appétit prévisionnel qui permet au patient de socialiser ses prises alimentaires et qui le rend capable de faire coïncider l’apparition de sa faim avec la nonne sociale.

  • La modification des croyances dysfonctionnelles. Certaines croyances courantes seront reconsidérées en fonction de leur pertinence et leur efficacité en matière de contrôle pondéral. Citons par exemple : ne sauter aucun repas, ne pas manger entre les repas, l’alimentation équilibrée fait maigrir ou empêche de grossir, certains aliments peuvent être consommés sans faire grossir, d’autres font grossir quelles que soient les quantités consommées... Ces croyances seront remplacées par des connaissances sur les sensations alimentaires et le rôle des processus de régulation : toute calorie, quelle que soit leur nature lipidique, glucidique ou protidique, consommée dans le but de combler un déficit énergétique ne peut entrainer une prise de poids, A l’inverse toute calorie consommée en dehors des sensations de faim peut entrainer une prise de poids dès lors que cet excès n’est pas ultérieurement compensé par les processus de régulation énergétique. La flexibilité de ces processus assure la stabilité pondérale en cas de consommations excédentaires liées à des situations particulières d’ordre social ou psychologique.

  • La restauration d’émotions induites positives. Pour parvenir à restaurer les processus de rassasiement, il importe que le patient redevienne capable de s’alimenter en toute confiance dans un climat de sérénité dépourvu d’anxiété ou de culpabilité. La relation du patient avec ses aliments doit être génératrice d’émotions induites positives. On parvient à ce résultat en faisant expérimenter in vivo au patient les principes d’une alimentation sensorielle et ses effets favorables sur le contrôle pondéral. Le principe de ce travail repose sur les techniques de désensibilisation systématique au moyen d’exercices successifs et spécifique.

Dans le cadre de cette communication nous présenterons les modalités pratiques du travail sur la sensation de faim.

Conclusion

Le traitement de la restriction cognitive nécessite une bonne connaissance des mécanismes psychophysiologiques de la régulation et du comportement alimentaire. Il impose l’acquisition de nouvelles compétences pour aborder le travail sur les sensations alimentaires et les émotions. Il constitue un élément central dans le traitement des troubles du comportement alimentaire. Sans être le traitement idéal du surpoids ou de l’obésité, il est probablement le moyen le plus pertinent pour obtenir une stabilisation du poids au niveau du set-point.

Références

  1. Polivy J, Herman P (1991) Good and bad dieters. Self-perception and reaction to a dietary challenge. Intern. J. Eating Disorders, 10, 91-99.
  2. Zermati JP (2008) La restriction cognitive, facteur d’obésité. Obésité, 3, 3.
  3. Anderson JW, Konz EC, Frederich RC et al. (2001) Long-term weight-loss maintenance : a meta-analysis of US studies. Am. J. Clin. Nutr, 74, 579-584.
  4. Field AE, Austin SB, Taylor CB et al. (2003) Relation between dieting and weight change among preadolescents ans adolescents. Pediatrics, 112, 4, 900-906.
  5. Polivy J, Herman CP. (1995) Dieting and Its Relation to Eating Disorders. In "Eating Disorders and Obesity". Brownell KD, Fairburn CG, Editors. Guilford Press, New York, p 83-86.
  6. Polivy J. (1996) Psychological consequences of food restriction.J. of American Diet. Ass, 96, 6, 589-592.
  7. Zermati JP, Apfeldorfer G. (2004) Clinical Description of Cognitive Restraint and its Practical Consequences. In Trends in Obesity Research, Nova Biomedical Books, Peter R. Ling (Editor), ISBN: 1-59454-142-6
  8. Zermati JP (2009) Pour un nouveau paradigme de l’obésité. Obésité. (A paraître)
  9. Apfeldorfer G, Zermati JP. (2007) Les régimes amaigrissants sont des troubles du comportement alimentaire, Réalités en Nutrition, 6, 6-11.

(Par Jean-Philippe Zermati, médecin nutritionniste, Groupe de Réflexion sur l’Obésité et le Surpoids - XXIème Entretiens de Nutrition de l’Institut Pasteur de Lille - 05 juin 2009)

SOURCE : Institut Pasteur de Lille

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