La nutrition après la chirurgie de l'obésité

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L'importance d'une intervention diététique et nutritionnelle adaptée à chaque cas au sein du traitement chirurgical de l'obésité, avant et après l'intervention, ne fait aujourd'hui plus de doute. Elle participe en effet à la prévention des complications post-chirurgicales, notamment lorsque l'opération est suivie d'une grossesse.

Depuis ces dernières années, la chirurgie barîatrique connaît un essor considérable. Ce développement va de pair avec l'incidence croissante de l'obésité morbide et l'efficacité de ce type de traitement. Parmi les différentes interventions possibles, le bypass gastrique semble être la technique de choix.

Le suivi d'un patient obèse opéré doit être systématique et régulier, assuré par l'équipe médico-chirurgicale en liaison avec le médecin réfèrent. Il réclame toute la vigilance du médecin en raison du terrain fragile et de la sémiologie souvent trompeuse des complications.

Eclairage d'actualité apporté par les cinq experts qui se sont succédés au cours de l'après-midi de la 51ème Journée Annuelle de Nutrition et de Diététique le 28 janvier dernier.

La chirurgie de l'obésité

Pr. Jean Luc Bouillot, Université Paris Descartes, Hôpital Cochin, APHP, Paris.

La chirurgie bariatrique est le seul traitement permettant d'obtenir des résultats significatifs et durables chez les patients atteints d'obésité morbide (IMC > 40kg/m2 ou IMC > 35kg/m2 en présence de comorbidités). Deux types d'intervention sont couramment utilisées : celles visant à restreindre la prise alimentaire (gastroplastie par anneau et sleeve gastrectomie) et les interventions malabsorptives (by pass gastrique essentiellement). En 2009, vingt mille opérations ont été réalisées en France, toutes méthodes confondues.

Les différentes techniques chirurgicales montrent une efficacité certaine en termes de perte de poids et d'amélioration ou de guérison des comorbidités. Elles ne sont cependant pas dénuées de complications : la mortalité post-opératoire varie de 0,1 à 1% et le taux de morbidité peut atteindre 20%. Toutes ces interventions réalisables sous laparoscopie ayant des avantages, des inconvénients et des complications propres, quelle technique privilégier ? Le choix dépend de la gravité de l'obésité mais aussi des compétences de l'équipe chirurgicale. Dans tous les cas, la décision d'opérer ne doit être prise qu'après un large bilan médical et psychologique, au sein d'une concertation pluridisciplinaire.

A l'heure actuelle, et compte tenu de ses excellents résultats, le by pass gastrique semble le meilleur compromis entre efficacité, risque et qualité de vie. Il ne doit cependant être proposé qu'à des patients bien informés des résultats espérés et des risques immédiats et à long terme de ce type d'intervention.

Suivi nutritionnel d'un opéré

Pr. Patrick Ritz, Unités de Nutrition, CHU Toulouse Paris, F-75013 France.

La morbi-mortalité péri-opératoire et, surtout, les conséquences nutritionnelles agissent en contre-poids des bénéfices apportés par la chirurgie de l'obésité. La première conséquence nutritionnelle - l'évolution du poids - pose la question de la définition des critères de succès pondéraux. Elle souligne en outre l'importance du diagnostic positif et étiologique des reprises pondérales. Une autre conséquence nutritionnelle est l'apparition de carences en vitamines et en micronutriments. Ces carences portent essentiellement sur le fer, la vitamine D et le calcium, la vitamine B12 pour le by pass gastrique. Des données récentes permettent d'envisager de nouvelles stratégies de supplémentation vitaminique. Enfin, la chirurgie peut donner lieu à la survenue de malaises post-prandiaux, essentiellement après by pass gastrique.

L'analyse sémiologique de ces malaises permet de reconnaître aisément les symptômes précoces du syndrome de dumping gastrique [1]. Un syndrome qui entraîne l'apparition d'hypoglycémies, parfois asymptomatiques. Pour contrer ces conséquences du by pass, des mesures diététiques sont nécessaires à mettre en place. Quand celles-ci ne suffisent pas, des explorations complémentaires doivent être réalisées. Des recommandations ont été proposées par la Haute Autorité de Santé en 2009, visant les mesures à prendre face à l'évolution pondérale et la fréquence des carences vitaminiques, et l'instauration de modalités de surveillance. Elles mettent en avant le rôle indispensable du suivi clinique et biologique à long terme après chirurgie de l'obésité. Par ailleurs, l'efficience de la supplémentation systématique n'étant pas clairement démontrée, de nouvelles modalités thérapeutiques doivent être évaluées.

Connaître les pièges du suivi

Dr. Christine Poitou, Maître de conférence des Université, Praticien Hospitalier, Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie ; Pôle d'Endocrinologie-diabétologie-Métabolisme-Nutrition-Prévention vasculaire de la Pitié-Salpêtrière.

Au cours du suivi post-chirurgical, plusieurs situations doivent attirer l'attention, certaines nécessitant une évaluation approfondie. Pièges à éviter : les signes des complications peuvent être trompeurs, ils sont minimisés par les patients considérés par ailleurs comme guéris puisqu'ils ont perdu du poids.

Les douleurs abdominales peuvent ainsi être révélatrices de complications chirurgicales réclamant une prise en charge rapide (occlusion intestinale, hernie interne, cholécystite, etc.). Si la sémiologie de la douleur oriente vers le diagnostic, des examens complémentaires comme la fibroscopie œso-gastro-duodénale s'avèrent parfois utiles.

Fréquents, les malaises après chirurgie sont le plus souvent liés à des hypoglycémies fonctionnelles postprandiales. Les signes neuroglycopéniques en font toute la gravité. La conduite à tenir est d'abord d'éliminer une cause médicamenteuse, ORL, neurologique ou cardiovasculaire, ainsi que les rares insulinomes. La mise en place de mesures diététiques (fractionnement des repas, index glycémiques bas) est nécessaire mais pas toujours suffisante. L'intérêt d'un traitement médicamenteux, voire d'une ré­intervention chirurgicale, peut être discuté dans les formes rebelles et accompagnées de signes neuroglycopéniques.

Fréquentes elles aussi, les carences nutritionnelles peuvent survenir précocement ou à distance de la chirurgie. Le plus souvent liées au déficit en vitamines du groupe B, les complications neurologiques sont rares mais potentiellement graves. Il est important de traiter rapidement, dès l'apparition de symptômes. Enfin, une perte de poids inhabituelle peut être le signe de l'existence de pathologies intercurrentes (complications chirurgicales, néoplasie, etc.). Le suivi de la courbe de poids est donc très important.

Les diététiciens au cœur de la prise en charge

Mr. Richard Agnetti, Cadre supérieur de Santé, Assistance Publique Hôpitaux de Paris.

L'intervention des diététiciens, dès le début du traitement chirurgical, marque une nouvelle évolution en matière de prise en charge diététique de l'obésité. Pour le diététicien, il s'agit désormais d'accompagner le patient dans sa perte de poids afin de limiter le risque d'apparition des complications, mais aussi de l'aider à traiter ces complications.

De quelle manière ? En lui proposant un plan de soin diététique et nutritionnel adapté et personnalisé. Afin d'harmoniser les pratiques, des recommandations [2] sur « la prise en charge diététique de la chirurgie de l'obésité » ont été rédigées. Elles sont accompagnées d'un support d'information à l'intention des patients.

Concrètement, ces recommandations de bonne pratique apportent des réponses quant à la stratégie de prise en charge. Ces réponses s'inscrivent dans quatre situations diététiques liées au processus de soin : décision et préparation à l'intervention chirurgicale, péri- et post-opératoire immédiat, post-opératoire à distance, autres situations.

L'objectif est d'aider les diététiciens et les autres professionnels de santé à mieux positionner la prise en charge diététique dans le cadre de la chirurgie, pour une meilleure qualité et sécurité des soins. Ce peut être aussi le point de départ de réflexions pour la mise en place de protocoles de coopération médecin-diététicien.

Ces préconisations mettent toutefois en avant la nécessité de mener des recherches sur les actions à déployer en pré- et en post-opératoire. Celles-ci pourraient être réalisées par les diététiciens dans le cadre d'appels à projets hospitaliers de recherche infirmier et paramédical publiés par la Direction Générale de l'Offre de Soins.

Grossesse après by pass : les problèmes diététiques

Dr. Cécile Ciangura, Praticien Hospitalier, Pôle d'Endocrinologie-Diabétologie-Métabolisme-Nutrition-Prévention vasculaire, Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière.

Pendant la grossesse, l'obésité, surtout lorsqu'elle est massive, est associée à un risque plus élevé de complications obstétricales et fœtales. En termes de réduction des risques, la chirurgie bariatrique, et particulièrement le by pass gastrique, a des conséquences plutôt positives. Par ailleurs, elle pourrait avoir un impact bénéfique à plus long terme sur l'obésité des enfants.

Les grossesses après by pass posent cependant certains problèmes qu'il est important d'envisager avant chirurgie. Les complications spécifiques (syndrome occlusif, carences nutritionnelles), si elles sont rares, peuvent en effet être dramatiques. De plus, le diagnostic des complications mécaniques peut être gêné par les symptômes habituels de la grossesse. Des vomissements associés à des douleurs abdominales doivent évoquer une complication mécanique. L'occlusion du grêle en particulier est potentiellement grave. Elle a pour principale cause la présence de hernies internes.

Le by pass expose également à des carences nutritionnelles : déficit en fer, vitamine B12, calcium, acide folique, protéines. La carence en folates (vitamine B9) étant la première complication redoutée (cas d'anomalies de fermeture du tube neural), une supplémentation doit être envisagée dès la période pré-conceptionnelle. Des vomissements importants peuvent d'autre part entraîner une carence en vitamine Bl, avec un risque d'encéphalopathie.

Ces complications nutritionnelles peuvent être évitées grâce à une alimentation diversifiée, fractionnée et de compléments vitaminiques. L'adaptation de la supplémentation est guidée par les dosages sanguins, les variations de poids, le délai par rapport à la chirurgie, les situations cliniques (vomissement par exemple). Une consultation pré-conceptionnelle permet d'envisager ces modalités de suivi et d'anticiper les ajustements de traitements. Pour prévenir les carences, un suivi nutritionnel pluridisciplinaire doit être effectué à chaque trimestre et en post-partum.

Les recommandations [2] de bonne pratique préconisent par ailleurs d'éviter une grossesse après chirurgie bariatrique jusqu'à ce que le poids soit stabilisé, de rechercher systématiquement une grossesse avant d'opérer (chirurgie contre-indiquée chez les femmes enceintes). Une évaluation diététique doit être réalisée avant toute grossesse programmée ou au tout début de celle-ci.

[1] Vidange gastrique rapide

[2] Recommandations françaises « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte » publiées en 2009 par la Haute Autorité de Santé.

(51ème Journée Annuelle de Nutrition et de Diététique - Vendredi 28 janvier 2011 - CNIT - Paris-la-Défense)

SOURCE : 51ème JAND

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