L'obésité, une maladie sociale ou de l'image ? Eléments pour une prévention de l'obésité

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Les épidémiologistes considèrent l'obésité comme un problème social parce que le rythme de son développement laisse supposer que des facteurs sociaux sont impliqués. Cette idée est également présente chez les généticiens de l'obésité. Pour illustrer la contribution simultanée de la biologie et de l'environnement aux problèmes de poids, George Bray (*) utilise une métaphore particulièrement parlante : La génétique, écrit il, arme le coup et l'environnement qui appuie sur la gâchette1. Mais l'environnement qui du point de vue de la génétique pourrait apparaître comme un simple facteur est en fait un véritable continent scientifique qui comprend : le social, le culturel, le démographique, l'économique, l'urbanisme...

« L’obésité, une maladie sociale ou de l’image ? Eléments pour une prévention de l’obésité » L’obésité est un problème social, parce qu’elle touche de façon socialement différenciée les populations. Le taux de prévalence, c’est-à-dire la proportion des individus d’une population qui en sont atteints, n’a pas la même intensité dans les différentes strates de la société. Ce faisant, elle devient un nouveau facteur d’inégalité sociale de santé. Mais l’obésité est aussi un problème social parce qu’un très grand nombre de personnes, qui en sont atteintes, souffrent du regard et des condamnations sociales qui pèsent sur eux. Elles n’endurent pas seulement les éventuelles conséquences physiques de cet état, mais également et plus souvent encore leurs conséquences sociales ; elles sont mal considérées, parfois discriminées. Elles se sentent mal aimées et pire, pas dignes d’être aimées.

La sociologie a depuis longtemps pointé la double chaîne de causalité qui produit des inégalités sociales de santé. D’un coté, la maladie constitue un handicap qui souvent, en dépit ou malgré l’amortisseur que sont les systèmes d’assurance maladie, dégrade les situations économiques et sociales et dans le meilleur des cas, ralentit l’ascension sociale. De l’autre coté, les situations économiques et sociales « défavorisées» exposent à des problèmes de santé dont les causes sont à rechercher tant dans les modes de vie que dans les conditions plus ou moins difficiles d’accès aux soins.

Il en est de même pour l’obésité qui est doublement associée à des positions défavorisées et à des dynamiques sociales descendantes. Certes beaucoup de maladies affectent de façon socialement différenciée les populations (Druhle, 1995 ; Leclerc et al, 2000), mais l’obésité se caractérise par une forme particulière d’implication des phénomènes sociaux la prise de poids est vraisemblablement déterminée par des styles de vie et de plus le regard réprobateur de la société sur les personnes obèses tend à les transformer de victimes en coupables. La stigmatisation constitue un facteur d’aggravation qui dans les pires des cas les enferme dans le cercle vicieux de l’obésité.

Comment justifier la lutte contre l’obésité

Depuis quelques années, la santé publique est entrée dans l’ère de l’evidence based medicine, c’est-à-dire celle d’une politique étayée sur des évidences scientifiques. Or « s’il est bien une évidence, connue des médecins et diététiciens : l’attitude classique dans la prise en charge de l’obésité se conclue généralement par un échec » déclare le nutritionniste belge Maximilien Kutnowski (2006). En cela, il ne fait que confirmer ce qu’Albert Stunkard disait il y a cinquante ans : « La plupart des obèses ne poursuivent pas leur programme amaigrissant. Parmi ceux qui le poursuivent, la plus grande part ne maigrit pas et parmi ceux qui maigrissent, la plupart reprennent leur poids » (Stunkard, 1958).

Triste bilan du coté du « contrôle de l’alimentation ». Le problème avec les régimes restrictifs, c’est qu’ils marchent souvent sur le court-terme, mais très rarement sur le long terme. Ces effets sont suffisants pour maintenir l’espoir d’y arriver et une demande à laquelle répondent les magazines féminins, une foultitude de produits et de service, ainsi qu’un segment de l’offre alimentaires. William Bennett enfonce le clou sans ménagement : « il n’est pas d’exemple en médecine ou ailleurs, qu’une méthode qui échoue à 90 % des cas puisse encore être poursuivie » (Bennett, 1987 cité par Waysfeld, 2003).

Du côté de la prévention, les quelques actions qui ont marché font figure d’exception. L’obésité est une formidable épreuve de modestie scientifique. Il parle ici des régimes alimentaires et il a raison sur le long terme. Rien d’étonnant alors que les mises en garde soient nombreuses et sans détour. C’est ainsi qu’on a pu lire dans un éditorial du New England Journal of Medicine : « Tant que nous n’aurons pas de meilleures données sur les risques de l’excès de poids et les avantages et inconvénients de tenter de perdre du poids, nous devons nous souvenir que le traitement de l’obésité peut être pire que la maladie » (Kassirer J., Angell M., 1998-1). Elles ont cependant beaucoup de mal à se faire entendre.

Rappelons, avec Michel Setbon (1993 : 27), les critères classiques de reconnaissance d’un problème dans le domaine de la santé publique :

  1. une population concernée,
  2. une connaissance des déterminants de la maladie dans cette population particulière permettant de mesurer les facteurs de risque et/ou indicateurs de risque,
  3. un choix de l’action déterminé par un processus de décision technique, multidisciplinaire,
  4. l’existence de moyens capables de répondre à la maladie ou de la prévenir ».

Les conditions sont-elles réunies pour faire de l’obésité une question de santé publique ? Comment faire de la santé publique de l’obésité ? A ce stade et en première analyse, l’urgence serait plutôt d’investir massivement dans la recherche pour tenter d’accumuler des connaissances. Cette idée fait d’ailleurs largement consensus. Cependant, et malgré les difficultés à mettre en place des plans reposant sur des données scientifiques fortes et sur des expériences antérieures efficaces et validées, certains responsables de santé publique considèrent que face à un problème aussi grave, on ne peut rester l’arme au pied et qu’il convient d’agir même en l’absence de données solidement fondées. Ils se réfèrent au principe de précaution et invoquent la responsabilité intergénérationnelle à la fois dans l’ordre sanitaire et du point de vue de l’équilibre économique des systèmes de santé.

Deux grandes stratégies peuvent être déployées. La première repose sur des évidences scientifiques (science évidence based) et consiste à engager des actions lorsque l’on dispose de connaissances validées et sures pour les étayer et les justifier. Elle est la démarche classique. Dans cette perspective la recherche précède l’action ou tout au moins l’action est couplée à la recherche et en constitue le prolongement. Un grand nombre de situations en médecine et en santé publique s’inscrivent dans cette posture. Mais d’autres attitudes sont envisageables adossées au principe de précaution. Ce principe s’applique partout où la connaissance scientifique est imparfaite et où des risques sont à craindre.

Deux interprétations sont possibles selon la nature du risque et l’état des connaissances. En l’absence de connaissance relative à des innovations, le principe de précaution se met en oeuvre plutôt dans l’ordre de la limitation de l’action. Mais lorsque qu’un risque ou une tendance morbide se déploie inexorablement, l’application du principe de précaution peut justifier des interventions. Dans ce cas, elles doivent être adossées sur les connaissances les moins incertaines, le plus probables et les actions d’intervention doivent faire l’objet d’une évaluation systématique. En considérant les résultats des plans d’actions comme des données empiriques à partir desquelles produire de la connaissance, de tels dispositifs constituent en fait des systèmes de pilotage permettant à la fois l’enrichissement des connaissances et l’orientation des actions sur des bases scientifiques rationnelles des que l’avancées de celles-ci le permettent.

Les acquis de la santé publique

L’éducation sanitaire qui pointait les comportements à risque a fait l’objet de violentes critiques qui portent sur la dimension moralisatrice de ses messages. Ces critiques s’appuient toutes plus ou moins sur les travaux de Ryan (1971) et de Crawford (1977) que l’on regroupe sous le nom de théorie du « victim blaming ». Elle met en évidence le fait que les campagnes de prévention, en pointant les comportements à risque, transforment les victimes en coupables. Avec l’éducation sanitaire, « on ne fait que culpabiliser les malades au lieu de leur apporter une aide » (Berlivet, 2000). Face à ces critiques, les politiques de communication sanitaires ont tenté de se positionner sur un axe non culpabilisant en adoptant une « communication positive ». C’est ainsi que l’on est passé successivement de l’éducation sanitaire, à l’éducation pour la santé pour arriver aujourd’hui, à la promotion de la santé.

Cependant, ces nouvelles conceptions toutes plus ou moins étayées sur le modèle psychosociologiques « des croyances pour la santé » (Health Beilef Model) théorisé par Rosenstock (1966), bien que constituant un véritable progrès, ne sont pas sans poser de problèmes. Selon ce modèle, les modifications de comportements d’un individu sont reliées à deux facteurs : sa perception d’une menace pour la santé et sa perception ou sa croyance que l’adoption d’un comportement particulier peut réduire cette menace. Cette conception fortement individualiste et rationnelle fait fi non seulement des contraintes matérielles dans lesquelles vivent les acteurs sociaux mais aussi de l’impact de la socialité et des interactions sociales.

« Prendre soin de soi, de sa santé, veiller à son alimentation par exemple, est, en grande partie affaire de ressources et de contraintes diverses, liées au travail, au revenu ou à la vie familiale. Arrêter de boire ou de fumer peut être une décision individuelle, fondée sur une information ou une norme, mais il faut, pour en apprécier la difficulté, en comprendre les implications relationnelles modelées par la culture du groupe auquel l’individu appartient (...)Si l’on veut vraiment comprendre comment savoirs, représentations et discours prennent sens pour l’action, il convient de toujours les rapporter aux contraintes quotidiennes de la vie des personnes d’une part, aux caractéristiques de leurs relations sociales d’autre part » (Adam et Herzlich, 1994). Dans le domaine de l’alimentation, s’appuyer sur un modèle individualiste est tout d’abord une grave erreur stratégique, mais risque de conduire à la construction de message totalement contre-productif.

Par ailleurs les risques de produire des messages à caractère moralisateur sous couvert de discours scientifiques sont considérables, car comme le suggère Claude Fischler, la moralisation de l’alimentation est un invariant de l’alimentation humaine. Dans un contexte d’affaiblissement de la prise en charge de certaines décisions par la groupe ou la société à travers le modèle alimentaire et en l’état des connaissance en matière de comportements alimentaires la moralisation risque de faire retour sous couvert d’argument scientifique.

Tableau : De l’éducation sanitaire à l’éducation pour la santé

Ces critiques ont contribué à l’émergence de la « promotion de la santé » qui s’adosse à une conception dite « écologique » de la santé». Elle s’est imposée depuis la charte d’Ottawa de 1985 et plus encore celle de Bangkok de 2005 comme le modèle dominant en santé publique. Les expressions modèle écologique ou environnementale peuvent, dans une traduction trop rapide, prêter à confusion et sans doute serait-il plus judicieux de la traduire par conception considérant les individus dans leurs environnements physiques et culturels. Celle-ci considère les acteurs sociaux comme vivant dans des environnements matériels et sociaux et culturels avec lesquels ils sont en interaction et qui déterminent partiellement leur compréhension des questions sanitaires et leurs capacités à agir dans le sens d’une meilleure santé.

Dominante dans le domaine de l’épidémiologie et de la santé publique, la grille de lecture qui pose les déterminants sociaux de santé influençant les modes de vie a suscité le plus grand nombres de travaux et inspiré la quasi-totalité des plans de prévention de l’obésité. Malgré, le très faible niveau, pour ne pas dire l’absence des résultats sur le développement de l’obésité, des plans de lutte mis en place dans les pays touchés de longue date (notamment en Amérique du nord), cette grille de lecture a suscité peu de débats scientifiques. Seuls quelques regards extérieurs considéraient qu’un tel activisme pouvait peut-être avoir des effets contreproductifs. Dans ce contexte, les questions portent plus sur les postures et les stratégies à mettre en œuvre que sur les déterminants eux-mêmes.

Faut-il peser directement sur ies acteurs sociaux à travers l’éducation à la santé ? Est-il plus efficace d’utiliser des mesures incitatives ou coercitives ? Comment les articuler ? Ou bien est-il plus productif d’agir sur l’environnement pour influencer indirectement les personnes ou les comportements ciblés ? Les réflexions se sont concentrées alors sur les moyens et les logiques d’action : « stratégie sans effort » versus « stratégie centrée sur l’individu » et « stratégie globale » versus « stratégie différenciée », « stratégie médicalisée » versus « stratégie non médicalisée » ou encore « stratégie descendante » ou « stratégie de mise en réseau » articulée sur le local et les échelons intermédiaires du système d’action. L’orientation des débats scientifiques sur les moyens résulte plus d’un déficit de problematisation sur les modalités d’impact du social sur l’obésité que des effets d’un consensus.

De la toile de causale aux champs d’action

Les deux voies de détermination des facteurs sociaux ont permis d’identifier une série de leviers d’action et des lignes stratégiques susceptibles d’être mise en œuvre dans la construction de plans de prévention. La première cherche à modifier les styles de vie et comme ils sont déterminés par les revenus, le niveau d’éducation, l’activité ou la non-activité professionnelle et l’environnement physique social et culturel, elle envisage l’intervention directe ou indirecte sur ces facteurs. La seconde invite à considérer la stigmatisation et ses conséquences, non seulement comme des effets collatéraux de l’obésité (Adams et Whithe, 2005 repris par Inserm 2005) ce qui est déjà un formidable progrès, mais comme un levier de la prévention de l’obésité, elle considère le système socioculturel et les systèmes de valeurs relatifs à la corpulence et à l’alimentation comme des niveaux d’intervention pour des actions de santé publique en même temps que comme un lieu où organiser et réguler les activités des acteurs économiques et sociaux. C’est ainsi que cinq axes stratégiques principaux peuvent êtres dégagés, qui pourront bien sur être combinés dans le carde d’un plan de prévention.

La conception « écologique » de la santé a contribué à la mise au point d’une toile causale des facteurs influençant le développement de l’obésité. Elle distingue cinq grands niveaux depuis les aspects internationaux jusqu’aux populations en passant par les groupes sociaux et les facteurs individuels. Un schéma synthétique a été conçu par Ritenbaugh (1999). Il est diffusé par l’IOTF, et a été repris dans l’expertise INSERM de 2005. Il donne à voir les interactions en ces différents déterminants ainsi que les différents niveaux de l’organisation sociale concernée par l’obésité.

Figure : La toile causale de l’obésité

Le « groupe de travail provincial sur la problématique du poids » (GTPPP) au Québec ont approfondi cette analyse dans deux directions : en incluant dans les déterminants des paramètres de représentations sociales comme l’image corporelle et en distinguant, dans cette toile de causalité, trois espaces d’action : le secteur agroalimentaire, le secteur de l’environnement bâti et le secteur socioculturel. On été alors construit trois nouveaux schéma identifiant les paramètres impliqués dans les trois champs prédéfinis.

Cette décomposition sectorielle permet d’identifier les acteurs concernés aux différents niveaux, d’orienter la conception des actions et de cibler leur mise en œuvre. Elle recouvre également de façon plus ou moins nette des univers de responsabilité politique : l’agriculture et la consommation, la ville et l’urbanisation et enfin la santé et la promotion de la santé. Cependant, le découpage opéré pour les deux premiers sur des critères technologiques et pour le dernier sur des critères en grandes parties disciplinaires est un peu artificiel. Le secteur de l’alimentation comprend également nombre de déterminants de types socio-culturels tant du coté de la production agricole et alimentaire, que de la distribution ou de la restauration ou encore de la consommation.

Les outils de la prévention

Sur ces différents niveaux de facteurs, il est possible d’intervenir selon quatre grandes philosophies.

La promotion de la santé pilotée par le haut :

La première ligne d’actions cherche à influencer directement les comportements de l’individu et de sa famille. Elle s’appuie sur les ressources de l’éducation à la santé pour changer les « mauvaises » habitudes en matière d’alimentation et d’activité physique et les remplacer par de nouvelles habitudes favorables à la santé. Elle mise sur la diffusion d’informations pour accroître la perception du risque et la connaissance des « bons comportements » permettant de les éviter. Ses leviers principaux sont la communication institutionnelle, la rédaction de guide en direction de la population générale ou de copulations cible. Les campagnes de communication publicitaire et l’ensemble des guides rédigés dans le cadre du PNNS 1 sont des exemples de cette approche stratégique. Signalons une innovation importante réalisée par le guide adulte du PNNS : la rédaction des conseils par styles de vie qui s’inscrit dans une crise en compte de facteurs sociaux.

L’éducation à la santé par les groupes :

Ces actions cherchent également à modifier les comportements individuels, mais adopte une stratégie d’action plus locale en travaillant sur la dynamique de groupe. Inspirée des travaux de Kurt Lewin sur le changement des habitudes alimentaires (Lewin 1944), elle utilise le levier de la socialisation dans un groupe pour faire changer les comportements des individus. L’expérience des alcooliques anonymes repose sur cette conception. Déjà utilisée dans les années 1960, dans la prise en charge de patients atteints de diabète et d’obésité par Jean Tremolières, des expériences ont été conduites avec un certain succès dans le cadre de l’école du bien manger et ont permis la prise en charge d’enfant diabète et de leur famille. Les connaissances acquises en matière d’animation de groupe peuvent être mobilisées au service d’actions de prévention en direction de groupes à risques, comme les familles en précarité. Un très grand nombre d’initiatives s’inspirant plus ou moins explicitement de la théorie de la dynamique des groupes sont en cours, soit à l’initiative d’associations de consommateurs, de travailleurs sociaux et d’éducateurs. Certaines ont reçu le soutien du PNNS à travers les financements d’actions délocalisées.

Les conseils individuels pour sa santé :

Cette troisième stratégie repose sur l’utilisation des acteurs médicaux ou paramédicaux pour accompagner les changements de comportements individuellement, par des conseils adaptés aux cas particuliers. C’est ainsi que pour promouvoir une éducation alimentaire ou une activité physique personnalisée, on peut décider de rembourser les consultations de diététiciens, de nutritionnistes, d’éducateurs sportifs... pour une partie de la population par exemple les groupes à risque ou bien pour toute la population. Une mesure de ce type est en projet au Danemark (Sénat, 2005) en France le Repop de Toulouse a obtenu le remboursement d’un certain nombre de consultations diététiques durant la prise en charge. Cette démarche s’inspire des travaux réalisés sur le « coaching santé » et peut s’articuler au actions de type 2.

La législation pour la santé :

Le quatrième axe stratégique cherche à agir indirectement sur les individus en jouant sur les paramètres du marché économique. Grâce aux taxes et aux subventions, qui modifient les prix payés par te consommateur final, elle cherche à réduire ou à promouvoir la consommation de certains produits ou de certains pratiques considérées comme nuisibles ou comme favorables. Cette stratégie peut être déployée avec des philosophîes différentes en s’appuyant sur des incitations positives ou négatives (Combris, 2005). La première philosophie propose de taxer les produits impliqués dans le développement Je l’obésité (comme par exemple la taxe sur le sucre mise en place dans différents pays des Etats-Unis d’Amérique (fat fax) ou en Polynésie française). Cette taxation peut intervenir à différents niveaux de la filière. Au niveau des fabricants par exemple pour orienter le choix vers des matières premières, ou bien au niveau du consommateur final pour transformer ses décisions. Les taxes peuvent être affectées en alimentant un fond de financement de recherche et d’actions de prévention, comme c’est le cas en Polynésie Française, être reversées au profit des caisses d’assurances maladie ou bien être non affectées et revenir ainsi dans le budget de l’état, comme aux Etats-Unis.

La seconde philosophie consiste à subventionner la production ou la commercialisation d’aliments supposés ne par développer l’obésité. C’est ainsi que pour faciliter l’accès aux fruits et aux légumes en faisant baisser leur prix, il est possible de subventionner leur production pour « pousser » la consommation. Le subventionnement est possible de façon différenciée (c’est-à-dire sur certains produits plutôt que d’autres), mais à condition de ne pas fausser les règles de la concurrence commerciale ce qui à pour conséquence d’orienter prioritairement l’aide sur la commercialisation et non sur la production. Le subventionnement peut aussi toucher les dispositifs facilitant l’exercice physique, soutient à la construction d’infrastructures (équipements sportifs) ou soutien à la pratique (subvention de fonctionnement aux clubs et ou prise en charge partielle ou totale des cotisations sur critères sociaux et ou sanitaire). Enfin, une dernière philosophie propose de développer, en combinant taxes et subventions, une tarification nutritionnelle qui rend financièrement plus attractifs les produits « sains » et moins attractifs les « produits malsains ». Elle peut jouer sur une variation des taux de TVA avec notamment une redéfinition des catégories de produits dits de première nécessité.

Les limites de ce types d’action tiennent en deux points : le problème des seuils d’intervention pour obtenir des résultats tangible et les bases scientifiques qui doivent justifier la désignation comme « bons » ou « mauvais » certains aliments ou certains services. Sur le premier point, la baisse relative de la part de l’alimentation dans le budget des ménages et la baisse objective du prix de certains aliments industriels, font que pour avoir de l’impact sur les achats, l’intervention en taxation ou en soutien doit être de niveau important. Cependant, cette remarque a moins d’importance pour les populations en précarisation. Sur le second point, il est relativement admis par les analystes du comportement alimentaire que ce sont les usages excessifs au sein d’un régime désorganisé plus qu’une catégorie ou une autre de produits qui sont impliqués dans le développement de l’obésité. La récente hausse des prix des produits alimentaires pourrait modifier la donne.

Principales lignes stratégiques d’une politique de prévention

Ces techniques d’action peuvent se combiner en cinq lignes stratégiques principales articulables dans le cadre de politique générale.

La ligne stratégique administrative

Cette stratégie mobilise principalement les moyens de la promotion de la santé par le haut et de la législation pour la santé ; elle s’inscrit dans une conception du pilotage des projets de santé par le haut. Des comités de pilotages impliquant les différentes catégories d’acteurs peuvent être mis en place pour éclairer et valider les décisions, mais l’impulsion part du haut, de l’administration et des acteurs politiques aux responsabilités. L’accent est mis sur la qualité scientifique formelle du message éducatif émis ainsi que sur le fait que, l’administration et les acteurs politiques qui la dirigent, assument leurs responsabilités au regard du risque d’obésité.

La ligne stratégique centrée l’individu et les populations

Cette stratégie met l’accent sur les individus et les populations à risques. Elle leur adresse des messages et cherche à les orienter vers des comportements plus sains en s’appuyant sur les outils de la promotion de la santé et en mobilisant les acteurs sociaux des systèmes de soins, éducatifs et sportifs. L’intervention de ces acteurs de proximité est préparée par la diffusion de message à leur adresse, pour leur faciliter la prise en charge des sujets à risque. Les systèmes d’assurance maladie peuvent assumer partiellement, ou totalement pour certaines populations, les coûts de d’intervention de ces acteurs. L’accent est mis ici non seulement sur la qualité du message mais aussi sur son adaptation à ceux à qui il est destiné. Les acteurs de santé sont mobilisés dans des logiques de prise en charge individuelle.

La ligne stratégique centrée sur les acteurs et les réseaux

Cette troisième stratégie combine conseils individualisés et mise en oeuvre de l’environnement social des individus à risques. Elle suscite, soutient et valorise les actions d’initiatives locales, partant d’association de consommateurs, de parents d’élèves, d’établissements d’enseignement, d’acteurs de santé, d’acteurs économiques industriels de l’agroalimentaire et de la restauration... en direction de la sensibilisation et de l’éducation, à la nutrition, à l’alimentation, à la cuisine, à la problématique du poids, à l’activité physique... Elle favorise et soutient la mise en place de réseau formel de santé orientés vers la prévention ou incite et ou soutient le développement de volet prévention dans les réseaux de prise en charge déjà constitués (comme REPOP). Elle valorise les articulations de réseaux comme l’expérience EFORMIP qui en Midi-Pyrénées connecte réseaux de santé et réseaux d’activité physique. On cherche à créer les conditions de nouvelles socialisations en utilisant les groupes associatifs et ou professionnels comme levier d’un processus de prévention et de changement des habitudes. L’objectif est également de coordonner, de réguler l’action des différentes catégories d’acteurs économiques et sociaux.

La ligne stratégique centrée sur l’environnement

La dernière ligne stratégique vise l’encadrement des conduites des individus en jouant sur l’environnement. Pour ce faire, elles utilisent les ressources législatives pour mettre en place des interdictions totales ou partielles de certaines formes de mise en marché ou de communication publicitaire de la part d’industriels, en direction de certains publics sensés ne pas être pleinement responsables de leurs choix, en général les plus jeunes. Dans cette perspective l’interdiction n’est pas la seule modalité d’action, il est également possible de susciter la mise en place d’instances paritaires de régulation, d’instance d’autodiscipline. L’interdiction des distributeurs automatiques dans les écoles comme en France ou la réglementation de leur contenu comme en s’inscrivant dans cette logique. On utilise également, les recommandations, les chartes de qualités... relatives à la qualité des produits, aux repas en restauration collective... Le développement d’un environnement urbain favorable à l’exercice physique est également une voie de travail prometteuse (Etats-Unis et Québec).

Le contrôle de l’impact de la publicité et des médias sur les modèles alimentaires et l’image corporelle s’inscrit également dans cette stratégie. L’interdiction, la mise en place d’instance de régulation ou d’auto discipline de la publicité sont des leviers possibles. Cette stratégie, que certains désignent par l’expression de stratégie sans efforts, met en œuvre des leviers d’actions qui échappent aux individus eux-mêmes. Elle intervient sur des paramètres de régulation du marché et sur l’encadrement de l’action des groupes professionnels et sociaux concernés par la question de l’obésité.

La ligne stratégique centrée les systèmes de représentations

Cette ligne s’inscrit dans une logique transversale par rapport au quatre précédentes. Elle contribue à alerter les différents acteurs sur les dimensions socioculturelles en jeu dans leurs actions concrètes. Elle tente d’intervenir sur les facteurs qui affectent le rapport à la corpulence et les modèles alimentaires : mondialisation l’industrialisation mais aussi la publicité et les médias

Dans le domaine du poids

II s’agit d’éviter que le discours de prévention ne vienne renforcer et donner des justifications pseudo-scientifiques à des pratiques de mise au régime et de contrôle alimentaire dont les effets pourraient être délétères. La mise en avant de la notion de poids santé comme cela a pu être fait avec le concept d’alimentation santé peut être une solution. La communauté médicale doit être consciente du rôle de «grand stigmatisateur » qu’elle risque de jouer et en perçoir les conséquences (Sobal, 1995). Il convient d’éviter que la lutte contre l’obésité ne vienne donner une forme de légitimité scientifique à la stigmatisation des obèses. Comme le rappelle Freideman dans un article de Nature (2003), il s’agit de « faire la guerre contre l’obésité et non contre les obèses ». Cette nuance a beaucoup d’importance et ne saurait être entendue comme un simple jeu de mots. Il n’est pas incongru de formuler l’hypothèse que faute d’avoir maitrisé la question des effets secondaires de la stigmatisation, les bénéfices espérés par les plans d’action classiques n’ont pas été atteints et que ceux-ci se sont souvent révélés contreproductifs.

Le risque est de voir la lutte contre l’obésité venir servir de justification scientifiques et soutenir des pratiques d’amaigrissement de mise au régime dans des populations qui n’ont aucune raison sanitaire de maigrir mais souhaitent maigrir pour être plus belles, plus conformes au modèle de minceur. S’inscrivant explicitement dans la perspective défendue en France par certains pionniers français de la lutte contre l’obésité (Appfelbaum, Guy-Grand, Basdevant), l’institut national de santé publique du Québec (INSPQ) utilise les expressions de problèmes reliés au poids ou encore de problématique du poids (incluant l’une et l’autre le surpoids et la maigreur excessive) à la place de lutte contre l’obésité ou prévention de l’obésité.

Sur le plan de l’alimentation

« Au risque d’être caricatural, nous proposons de « démédicaliser » les messages de prévention, c’est-à-dire de ne pas faire référence à la maladie mais plutôt au bien être. Il faut valoriser la culture culinaire et les aspects positifs des modèles alimentaires qui ne favorisent pas l’obésité. » (Basdevant expertise INSERM, 2000) Démédicaliser l’alimentation quotidienne ne veut pas dire se priver des connaissances des sciences de la nutrition. Il s’agit d’articuler les messages nutritionnels émis dans les programmes d’éducation aux dimensions socioculturelles de l’alimentation. Une première étape, adapter le discours aux modes de vie (guide adulte du PNNS). Une seconde étape doit prendre en compte les processus de différenciation sociale et de construction identitaire. Mais parmi les facteurs influençant sur les systèmes de représentation le rôle de la télévision et des médias est de toute première importance.

Ces cinq grandes catégories d’actions et de logiques d’intervention peuvent et doivent être combinées entre elles dans le cadre de la construction d’une politique de prévention de l’obésité.

Figure : Les stratégies de santé publique applicable à l’obésité

(*) "Gènes load the gun; environmentpulls the trigger" (Bray, 1997)

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(Jean-Pierre Poulain, Professeur des universités, Socio-anthropologue Université de Toulouse le Mirail, CERTOP UMR-CNRS 5044 - Xème Entretiens de Nutrition de l’Institut Pasteur de Lille, 5 juin 2008)

SOURCE : Institut Pasteur de Lille

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