Existe-t-il des obèses petits mangeurs ?

lu 2243 fois

L'analyse des apports alimentaires et plus globalement du comportement alimentaire est difficile. Le problème des petits mangeurs a passionné la communauté médicale et scientifique dans les années 1990. Ces personnes obèses ou non, mais de poids stable, qui déclarent manger peu, sont-elles hypo-métaboliques ? Est-ce pour eux la seule solution pour ne pas prendre de poids ?

« Existe-t-il des obèses petits mangeurs ? » Une étude avait alors établi chez les indiens PIMA que le fait d’avoir une dépense énergétique faible, ajustée sur la composition corporelle, l’âge et le sexe, était un facteur de risque d’obésité ultérieure. Il pouvait donc y avoir un déficit métabolique, avant que ne se développe l’obésité, au stade de « pré-obésité ». Le même déficit avait d’ailleurs été décrit par certains, après une perte de poids importante, chez les personnes dites « postobèses ».

La possibilité de mesurer les dépenses énergétiques totales des 24 heures par la méthode de l’eau doublement marquée, a profondément fait évoluer les connaissances. Ainsi il a été démontré par de multiples études qu’il n’y avait pas de sujets hypométaboliques dans les populations de sujets obèses ; les quelques cas décrits étaient très minoritaires. On a pu prouver que les sujets qui résistaient au régime, bien que déclarant manger très peu, sous-estimaient en fait largement leurs apports alimentaires (de 47% dans une étude) et sur-estimaient leur activités physique (de 51% dans la même étude), Ils n’avaient pas de déficit de la thermogénèse. On est donc passé du concept de « petits mangeurs » à celui de sous-évaluation ou sous-estimation des apports.

Ce taux de sous-estimation varie de 20 à 60 % en fonction du type d’études (cliniques ou épidémiologiques), des méthodes employées et de la population étudiée. Goldberg et al ont décrit une méthodologie qui permet de définir des limites pour décrire la sous-évaluation en fonction de différents critères, dont le type d’enquête alimentaire et la taille de la population.

Nous l’avons utilisée pour étudier une population de 871 sujets obèses ayant consulté dans un service spécialisé pour perdre du poids. Les sujets sous-évaluateurs ne sont pas différents en terme d’âge, d’IMC et de sexe. Ils représentent 31 % de la population totale, soit 30,7 % chez les femmes et 31,2 % chez les hommes. Les sous-évaluateurs déclarent des apports alimentaires de 1692 kcal/j versus 2938 kcal/j chez les sujets normo-évaluateurs (p < 0,0001). Leur niveau d’activité physique (NAP) calculé est donc faible soit 0,871 versus 1,55 (p < 0,0001). L’analyse de la littérature montre que ce sont les lipides alimentaires et les snacks (gras et sucrés ou salés) qui sont les plus sous-évalués.

Les facteurs les plus souvent associés à la sous-évaluation sont l’obésité, la restriction cognitive, le fait de suivre un régime, le sexe féminin, le statut socio-économique (plus faible), mais bien d’autres facteurs ont été décrits, notamment la désinhibition, la « désirabilité sociale », l’image corporelle (altérée), dépression, l’anxiété ou la crainte d’un jugement négatif.

La possibilité que les sujets mangent réellement moins pendant la période de l’enquête ne doit pas être exclue : une perte de poids non négligeable pendant l’enquête a d’ailleurs été rapportée dans certaines études.

De nombreux travaux ont donc démontré que la sous-évaluation était plus fréquente chez les sujet: obèses. Dans notre étude, il n’y a pas de liaison significative avec la sévérité de l’obésité (obésité commune, sévère ou massive). Le facteur le plus important d’un point de vue clinique est probablement la restriction cognitive, mais tous les sujets restreints ne sont pas des sous-évaluateurs et vice et versa. Dans notre étude, le DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire) nous a permis de distinguer 3 dimensions du comportement alimentaire la restriction cognitive , l’alimentation émotionnelle et l’externalité, puis de considérer les interactions avec ce phénomène de sous-évaluation. Ainsi 65 % des sous-évaluateurs sont restreints mais 42 % des restreints sont normo-évaluateurs. Les termes ne sont donc pas équivalents.

Fait important, la sous-évaluation affecte l’analyse du comportement alimentaire telle que mesurée par le DEBQ : il y a moins de sous-évaluateurs chez les sujets externes (15,9 %) ou chez les sujets émotifs (2~ %), que chez les sujets qui ne le sont pas. Néanmoins dans chacune de ces catégories, les sujets sous-évaluateurs déclarent manger moins que les sujets normo-évaluateurs. Autrement dit, la sous déclaration des apports alimentaires constitue en elle-même un phénotype qui va interagir avec les autres phénotypes. Ainsi dans les 2 sexes, il y a très peu de sujets sous-évaluateurs chez les personnes qui ont une alimentation émotionnelle ou un degré élevé d’extemalité. Celles qui se « rendent compte » de leur alimentation émotionnelle ou de leur externalité et qui la déclarent dans l’auto-questionnaire du DEBQ ne sous-évaluent pas ou peu leurs apports alimentaires.

Chez les sujets qui n’ont « ni restriction, ni externalité, ni alimentation émotionnelle » la sous-évaluation concerne 30 % des hommes et de 36 % des femmes, soit respectivemement 11 et 7 % du total. Nous faisons l’hypothèse que ces personnes ont une certaine « anosognosie » de leurs conduites alimentaires. Ils n’ont pas conscience de leur façon de manger, des déterminants de celle-ci ou de ses conséquences sur le poids. Ce serait le cas pour 26 % des sous évaluateurs soit 34 % pour les hommes et 23 % pour les femmes.

Sous-évaluation, sous-alimentation, restriction cognitive et peut-être anosognosie sont des concepts issus de l’observation clinique ou d’études scientifiques, qui méritent d’être mieux connus. En effet comment proposer un régime restrictif à un patient qui déclare ne pas manger grand-chose et qui ne maigrit pas ? Comment l’aider sans pour autant négliger toutes les pistes « biologiques », dont l’obésité sarcopénique est un exemple récent ? Certains sujets obèses sont caractérisés à la fois par un excès de masse grasse et un défaut de masse maigre lequel est associé à un déficit relatif de la dépense énergétique de repos. Ils peuvent équilibrer leur balance énergétique avec des apports alimentaires plus faibles. Ce sont des faux « petits mangeurs ».

En conclusion, les « petits mangeurs » existent, nous les rencontrons tous les jours en consultation. Leur prise en charge est difficile et ne saurait être univoque.

(O. Ziegler, Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques, Maladies de la Nutrition CHU de Nancy, et L Méjean - Xème Entretiens de Nutrition de l’Institut Pasteur de Lille, 5 juin 2008)

SOURCE : Institut Pasteur de Lille

Publicité : accès à votre contenu dans 15 s
Publicité : accès à votre contenu dans 15 s