Comment prescrire l'activité physique ?

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Les preuves scientifiques du rapport positif existant entre la santé et la pratique d'une activité physique régulière et adaptée imposent une réorientation des pratiques professionnelles et des plans de santé vers le conseil, la recommandation ou la prescription des activités physiques dans un objectif de gestion active de son capital santé.

Le constat et le contexte de prescription

« Comment prescrire l'activité physique ? » - Crédit photo : © Dmitriy Shironosov | Dreamstime.com L'expertise collective INSERM de 2007 (Activité Physique: contextes et effets sur la santé) donne une rôle d'adjuvant thérapeutique au sport qui est défini selon le Conseil de l'Europe (charte révisée de 2001) comme toute pratique physique, organisée ou non, ayant pour objectif l'amélioration de la condition physique et mentale, le renforcement du lien social ou la recherche de résultats en compétition de tous niveaux.

Le contexte législatif s'est beaucoup transformé ces dernières années: La loi 2002 droits de malades et des usagers qui inscrit la démocratie sanitaire dans le paysage de santé publique, la loi de santé publique de 2004 qui confie au Groupement Régional de Santé Publique (GRSP) la mise en oeuvre du Programme Régional de Santé Publique (PRSP) et en particulier de l'appel à projet des actions de prévention et d'éducation pour la santé.

La loi du 21 juillet 2009 réformant l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires transforme considérablement le paysage de santé publique et concentre autour d'une équipe rapprochée (au sein de l'Agence Régionale de Santé et de ses délégations départementales) et avec la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (et des directions départementales) les acteurs des champs de la santé, des activités physiques et sportives, ainsi que ceux des champs du travail, de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur et de la recherche, de la protection judiciaire de la jeunesse et du milieu carcéral.

Des programmes d'éducation thérapeutique, d'accompagnement et d'apprentissage sont inscrits dans la loi et doivent permettre la remise à l'activité physique des patients et de usagers insuffisamment actifs qui représentent près de la moitié de la population.

Les besoins sont identifiés : la planification sanitaire, médico-social et sociale, les projets APA et sport-santé, la mise en réseau et la formation des acteurs, le financement des projets

Le rapport de la commission prévention du Haut Conseil de la Santé Publique de 2006 animée par Jean-François Toussaint sur les « nouvelles stratégies de prévention » avait proposé la mise en place d'un programme de promotion de la santé par l'activité physique à tous les âges de la vie et dans tous les milieux. La commission « Prévention, sport et santé » réunie d'avril à octobre 2008 à la demande de Madame la Ministre de la santé et des sports et présidée par Jean-François Toussaint a ainsi proposé des recommandations selon plusieurs axes (scolaire, universitaire, bien vieillir, entreprise, maladies chroniques et situations de handicap, environnement, communication).

Pour les publics insuffisamment actifs porteurs de maladies chroniques ou en situation de handicap physique, mental ou social, il est proposé la reconnaissance de nouveaux métiers (éducateurs médico-sportif ou intervenants en Activité Physique Adaptée), la mise en place de dispositifs d'emplois aidés pour le déploiement de ces nouveaux métiers, le développement de projets d'Activités Physiques Adaptés au sein des établissements sanitaires et médico- sociaux et de projets sport-santé au sein des fédérations sportives ainsi que la mise en place dans chaque région d'un réseau sport-santé faisant le lien entre les champs de la santé et des activités physiques ou sportives.

L’activité physique adaptée (APA) correspond à une intervention professionnelle qui relève d’une formation universitaire spécifique (filières APA et Santé des UFR STAPS, niveau licence et mastère). Elle mobilise des connaissances scientifiques pluridisciplinaires pour analyser les ressources et les besoins spécifiques des populations et concevoir des dispositifs et des projets d’intervention qui utilisent des activités physiques adaptées à des fins d’éducation, de prévention, de promotion de la santé et d’intégration, en articulation avec d’autres professionnels de la santé, de l’éducation ou du développement social.

Le Sport santé correspond aux pratiques sportives proposées par les clubs et les associations sportives ayant obtenu un label « Sport-Santé » dans le cadre d’un réseau, du fait de leur engagement à accueillir, en toute sécurité, des personnes atteintes d’une maladie chronique ou rare ou les personnes en situation de handicap. Ceci suppose un projet, une formation des éducateurs sportifs et un investissement matériel.

Il s'agira donc de planifier au niveau national et régional, de déployer jusqu'au niveau local, de suivre et de corriger ou d'adapter pour que nos dispositifs répondent de manière pertinente, cohérente, efficace et efficiente à cette nouvelle réorientation des actions de santé publique.

Le Pôle Ressources National Sport-Santé du Centre Régional d'Éducation Populaire et de Sports Vichy-Auvergne va pouvoir à cet effet être l'interlocuteur des différents partenaires (services de l'État, agences, organismes de la couverture médicale obligatoire et complémentaire, collectivités territoriales, professionnels de la santé et des activités physiques et sportives, acteurs de l'économie sociale et solidaire,...) relayé en région par les médecins conseillers des Directions Régionales de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale.

Les programmes nationaux de santé publique vont ainsi pouvoir s'approprier cette dimension (Programme National Nutrition Santé, Plan « Bien vieillir », plan Amélioration de la Qualité de Vie des personnes atteintes de pathologies chroniques, plan santé et insertion, plan santé au travail et plan santé scolaire, Plan National Santé Environnement).

« La planification (loi HPST) est mise en oeuvre par L'Agence Régionale de Santé. Elle est composée d'un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional du projet régional de santé qui est constitué :

  1. D’un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région.
  2. De schémas régionaux de mise en oeuvre en matière de prévention, d’organisation de soins et d’organisation médico-sociale. Le Schéma régional de prévention inclut notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire. Les crédits affectés à ce schéma sont sanctuarisés.
  3. De programmes déclinant les modalités spécifiques d’application de ces schémas, dont un programme relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies et un programme relatif au développement de la télémédecine. La programmation peut prendre la forme de programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des contrats locaux de santé.

Le plan stratégique régional de santé prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion. Le projet régional de santé fait l’objet d’un avis de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, des collectivités territoriales et du représentant de l’État dans la région.

Une fondation contribue à la mobilisation des moyens nécessaires pour soutenir des actions individuelles ou collectives destinées à développer des comportements favorables à la santé. Ces actions contribuent notamment à la promotion d’une alimentation équilibrée et de l’activité physique et sportive ainsi qu’à la lutte contre les addictions ».

Une planification régionale transversale sanitaire, médico-sociale et sociale (fédérer et coordonner les acteurs, former les intervenants, élaborer des outils d'aide à la prescription et rendre accessible pour chacun une offre éducative et d'accompagnement motivationnel) va ainsi pouvoir être élaborée et déployée dans le cadre du projet régional de santé et des programmes territoriaux.

Cette planification régionale transversale et les dispositifs de mise en réseau des acteurs (exemple : réseau sport-santé et réseaux de santé) vont permettre à l'Agence Régionale de Santé (ARS) et à la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) de proposer, dans le cadre de l'éducation pour la santé de l'usager ou du patient, une réelle accessibilité à des parcours de santé ou de soins coordonnés par le médecin traitant, intégrant l'éducation et l'accompagnement motivationnel à l'activité physique (projets APA et sport-santé) et à l'équilibre nutritionnel.

Les conditions générales d'une bonne prescription

L'évaluation de la motivation (de son absence complète au désir d'une pratique dont il faudra limiter les risques) permet d'identifier le stade d'engagement (savoir, puis vouloir et enfin pouvoir ou SVP) afin d'apporter une réponse prescriptive adaptée (conseiller, recommander, orienter, autoriser, accompagner) pour une pratique régulière, adaptée, sécurisante et progressive (APS RASP) grâce à un programme personnalisé apportant du plaisir et à vocation pérenne (règle des trois P).

Ce programme personnalisé doit s'inscrire dans un parcours éducatif pluri-professionnel (médecin, autres professionnels de la santé, du social et des activités physiques et sportives) et intersectoriel (champs sanitaire, médico-social, social, éducatif et du travail, carcéral, sportif...).

Pour les patients insuffisamment actifs, les programmes d'éducation thérapeutique et d'apprentissage sont inscrits dans le parcours de soins. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur qui peut se faire aider d'autres professionnels de santé (protocoles collaboratifs), mais aussi en particulier par les nouveaux professionnels de l'Activité Physique Adaptée des établissements sanitaires, médico-sociaux et médico-éducatifs, des centres de santé, des centres d'examens de santé et des centres de médecine du sport. Les réseaux sport-santé et les réseaux de santé organisent cette prise en charge et assurent le relais vers les clubs sportifs labellisés par le réseau sport-santé qui constituent des supports d'apprentissage à l'activité physique.

Les contextes de la pratique physique ou sportive

Les deux normes de pratique sportive (valorisation sociale par la compétition interindividuelle, recherche de bien-être et de qualité de vie) s'associent et de se complètent dans la dynamique sportsanté qui vise à rendre qualitative chacune de ces normes dans un contexte d'éducation préventive ou thérapeutique ou bien de promotion de la santé.

L'objectif est de proposer pour chacun, quel que soit son âge, son état de santé, ses capacités et ressources, par l'intermédiaire et la coordination du médecin traitant, un projet qui fasse des activités physiques et sportives (APS) le support potentiel d’une démarche de promotion ou d’éducation pour la santé dans un objectif de santé globale (bien manger, bien bouger, bien gérer son temps, ses émotions et son stress).

Les 5 contextes de pratique physiques ou sportives :

  • Sport-santé-prévention : opérations dirigées en direction des seniors de plus de 45 ans et des personnes porteuses de pathologies chroniques (obésité, diabète, asthme, etc.).
  • Sport-lien social : opérations dirigées en direction des personnes présentant une perte ou une réduction d’autonomie (handicap physique, mental ou social, personnes en maisons de retraite, personnes incarcérées, etc.).
  • Sport-tourisme : les opérations sont dirigées vers la découverte du patrimoine naturel (parcs naturels régionaux, voies navigables, vélo-routes, etc.), architectural, culturel et de mémoire et visera à promouvoir une offre touristique incluant la dimension physique.
  • Sport-environnement : les opérations viseront à promouvoir les transports autonomes (marche, vélo, roller, trottinette, etc.), par le développement des voies urbaines de transport autonome, ou bien par les transports combinés train -vélo ou bus -vélo.
  • Sport-éducation : les opérations viseront les jeunes et auront pour objectif la lutte contre le mal-être des jeunes (qui se traduit par des poly-consommations de substances psycho actives, des actes de violence dirigés vers les autres et vers eux-mêmes), la lutte contre l’obésité, le diabète, les pathologies cardio-vasculaires, etc.). La mise en oeuvre de ces actions est faite essentiellement par les fédérations sportives.

Les étapes de la prescription

L'accompagnement motivationnel

Savoir ne veut pas dire Vouloir et vouloir ne veut pas dire Pouvoir (SVP). L’engagement peut en effet être abandonné en raison du manque de temps que l’on s’accorde pour s’occuper de soi, de l’ignorance des offres de pratique adaptées de proximité et des aides financières potentielles. La démarche d’engagement passera par une réaction adaptée du professionnel de santé (à partir des stades d’engagement de Prochaska et Di Clemente) comme cela se fait depuis longtemps dans les structures pionnières d’éducation du patient diabétique vers la promotion de la santé par l’activité physique.

Avant la phase d’attention, il s’agira d’informer, d’écouter avec empathie et de questionner, de s’appuyer éventuellement sur le témoignage d’autres patients. Puis à la phase d’attention, il s’agira de mettre en perspective, par une argumentation claire, les avantages et les inconvénients qu’il y aurait pour la personne à bouger plus. A la phase d’intérêt, il s’agira de répondre, par une résolution concrète, à tous les obstacles réels ou ressentis par la personne pour cette mise en action. En particulier pour les personnes inscrites dans les ateliers de remise à l’activité physique, il faudra valoriser la personne, sa production, même et surtout si celle-ci est insuffisante, et réajuster en conséquence les objectifs.

Une fois la pratique engagée, il s’agira d’anticiper les rechutes et de soutenir lors des épisodes de doute. Lors des rechutes, il s’agira de déculpabiliser, de redonner confiance et de préparer un nouveau cycle d’engagement, à partir d’une évaluation de la phase dans laquelle le patient se trouve.

Le bilan préalable au démarrage de la pratique : la connaissance de soi

Une fois l’engagement obtenu, le projet sportif sera défini à partir d’un diagnostic éducatif composé d'une évaluation de la condition physique (dimensions anthropométrique, physique et biomécanique, biologique) et d'une évaluation nutritionnelle, ainsi que le niveau des connaissances, des savoir-être et des savoir- faire.

L’évaluation des effets positifs d’une pratique physique régulière, adaptée, sécurisante et progressive (par rapport à la situation d’insuffisance d’activité physique) permettra de prévoir un plan d’action de promotion de la santé par le « bien manger-bien bouger-bien gérer son temps, ses émotions et son stress » intégrant également les interactions négatives potentielles entre l’activité physique, les différentes situations de santé et les thérapeutiques prises et qui précisera en retour les précautions de pratique à respecter par l’usager et ses encadrants.

Ce plan d’action concernera tout d'abord les aspects cardio-respiratoire, locomoteur et métabolique, mais aussi les aspects digestif, endocrinologique, neurologique, dermatologique, otorhinolaryngologique, psychique.

Le projet personnalisé d'activité physique ou sportive : vers un bon usage de soi

Un grand nombre de personnes insuffisamment actives pourront reprendre directement une APS encadrée dans une association, une salle de remise en forme ou auprès d’un professionnel proposant une offre « sport-santé » ou « sport-séniors » identifiés par le réseau « sport-santé ». Cependant, pour un certain nombre d’entre elles, la reprise d’une activité physique et sportive après une longue interruption, ne pourra s’envisager initialement qu’après un ou des entretiens individuels puis un passage au sein d’un atelier spécifique. Pendant ce cycle éducatif, un certain nombre de disciplines seront proposées parmi celles existantes à proximité du domicile de la personne afin de prévoir d’emblée une orientation secondaire vers des offres « sport-santé ». Le coût de ces activités sera indiqué, de même que les moyens permettant d’accéder à des aides financières qui seront autant de critères de réussite du programme.

Les offres de proximité (ateliers pour les cycles éducatifs et offres « sport-santé » de proximité) seront communiquées par le réseau sport-santé aux dispositifs d’accompagnement et de soutien des patients (Sofia pour l'assurance Maladie, Priorité Santé Mutualiste, plateformes privées,...).

Pour de plus amples informations, consulter le livre « Prescription des activités physiques : en prévention et en thérapeutique »

Références :

  1. Expertise collective INSERM « Activité Physique : contextes et effets sur la santé » 2007.
  2. Rapport « Retrouver sa liberté de mouvement » : commission « Prévention, Sport et Santé » présidée par Jean-François Toussaint et réunie d'avril à octobre 2008, à la demande de Madame la Ministre de la Santé et des Sports.
  3. Actualité et Dossier en Santé Publique N° 67 : Activités physiques ou sportives : dossier coordonné par Jean-François Toussaint.
  4. Depiesse F, Grillon JL, Coste O. Prescription des activités physiques : en prévention et en thérapeutique, Masson 2009 p 52.
  5. Juanico R. Avis « Sport, jeunesse et vie associative » présenté au nom de la commission des Affaires Culturelles et de l'éducation de l'Assemblée Nationale sur le projet de loi de finances pour 2010 », novembre 2009 p 28.

(Par le Dr. Jean-Luc Grillon, Médecin généraliste, Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale de Champagne-Ardennes, 4, rue Dom Pierre Perignon, 51000 Châlons en Champagne - Table ronde « L’activité physique indissociable de la nutrition » - Entretiens de Bichat 2010)

SOURCE : Entretiens de Bichat

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