Au-delà de l'IMC

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Adopté par l’OMS en 1997, l'IMC ou Indice de Masse Corporelle, aussi appelé indice de Quetelet, est un indicateur permettant de mesurer la corpulence d’un adulte (homme et femme). Il permet d'estimer si un individu présente a priori, en raison de sa corpulence, un risque de maladies métaboliques (hypercholestérolémie, diabète, hypertension…) ou de dénutrition liée à une trop grande maigreur...

Cet instrument initialement créé pour effectuer des statistiques est devenu une véritable norme concernant le diagnostic de la corpulence individuelle. Facile d'utilisation, l’IMC a permis de mettre en place un consensus pour définir l’obésité de façon internationale, et de comparer les pays entre eux.

Il permet aussi une surveillance à l'échelle d'une population. La valeur de l'IMC est un reflet de la "corpulence", elle est calculée à partir du poids (en kg) et de la taille d’un individu (en m) par la formule poids/taille au carré.

Valeurs de l'IMC

Aujourd'hui, la communauté scientifique (chercheurs, cliniciens et associations d'obèses) souhaite alerter les professionnels de santé : au-delà de l’IMC qui reste important, de nouveaux concepts permettraient une prise en charge plus personnalisée du patient même s'il reste à affiner sur de nombreux points pour les mettre en application.

Evolution de la mesure et de la norme depuis Quetelet

Par Thibaut de Saint Pol, Sociologue, École normale supérieure de Cachan, Chef du bureau « État de santé de la population », Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), Paris

L’Organisation Mondiale de la Santé a fait de l’indice de masse corporelle (IMC ; en anglais, BMI : body mass index), rapport du poids sur le carré de la taille, l’instrument privilégié pour l’étude de la corpulence des populations au niveau mondial. Tirant ses origines des travaux d’Adolphe Quetelet dont on lui donne aussi parfois le nom, cet indice ne s’est imposé que récemment pour saisir et mesurer l’obésité. Son caractère pratique, puisqu’il repose sur les données de la taille et du poids faciles à recueillir, a fortement contribué à son succès. L’usage de cet outil comporte toutefois un certain nombre de limites qui tiennent pour une grande part à la manière dont cet indice a été construit et qui conditionnent aujourd’hui la manière dont est mesurée et perçue la corpulence.

Se servir de la taille et du poids n’est bien sûr pas la seule manière de saisir la corpulence, mais les techniques permettant de mesurer ou d’estimer la masse grasse dans l’organisme (impédancemétrie bioélectrique, méthode DXA,…) sont difficiles ou impossibles à mettre en oeuvre sur de vastes populations. Il existe également d’autres indicateurs anthropométriques, comme la mesure de la circonférence et de l’épaisseur des plis cutanés, moins faciles à recueillir. Plusieurs approches et formes d’indicateurs peuvent être toutefois retenues pour étudier la corpulence et le poids « idéal » avec les mesures de la taille et du poids.

Il est tout d’abord possible d’adopter une approche empirique, qui décrit le poids en fonction de la taille, souvent selon le sexe et l’âge, au sein d’une population donnée et définit des tables de références pouvant servir de normes (travaux de Quetelet ou de la Metropolitan Life Insurance Company…). Se sont également développées des approches fondées sur la construction d’une formule permettant de déduire le « poids idéal » à partir de la taille et d’un certain nombre d’autres informations (formules de Broca, de Lorentz,…). Enfin des travaux ont porté sur la recherche du « meilleur » indice pondéral, diviser le poids par le carré de la taille (P/T 2) n’étant bien sûr pas la seule forme possible. L’indice P/T 3 a par exemple été décrit par Buffon dès la fin du XVIIIe siècle et de nombreuses autres formes ont été proposées.

Depuis Quetelet et Buffon, ces indices ont été maintes fois réinventés ou remis en lumière, et systématiquement rebaptisés du nom de leur redécouvreur. Le nom de Body Mass Index (BMI) n’a été donné que très récemment, au début des années 1970, au rapport du poids sur le carré de la taille. Il doit notamment son succès à sa bonne corrélation à la masse grasse et au fait d’être un bon prédicateur de la mortalité, en étant le moins possible corrélé à la taille. Il ainsi est aujourd’hui un instrument de mesure utilisé communément dans des domaines aussi divers que la médecine, la psychologie, l’économie ou encore le marketing. Ses limites sont pourtant encore trop souvent ignorées.

La première limite de l’IMC est qu’il est insuffisant pour caractériser finement la silhouette d’un individu. Pour le médecin qui regarderait les conséquences du surpoids sur la santé comme pour le sociologue qui s’intéresserait aux formes valorisées, l’IMC ne représente qu’une approximation plus ou moins satisfaisante. Or la distribution de la masse grasse est un facteur important aussi bien pour la santé qu’au niveau des formes valorisées. En outre, si l’un des intérêts de l’IMC est sa forte liaison avec la masse grasse, il ne rend pas seulement compte de cette masse grasse, mais aussi de la masse musculaire. Que signifie ainsi avoir un IMC élevé : est-ce être gros ou être musclé ?

Mais l’une des principales limites de l’IMC tient à son usage non pas comme une variable continue, mais comme un indicateur découpé en classes de corpulence. L’Organisation Mondiale de la santé a établi des seuils ayant pour vocation de s’imposer à tous les travaux sur le sujet et qui trouvent leur origine dans un livre de J. S. Garrow paru au début des années 1980. Le sous-poids est défini comme IMC inférieur à 18,5, le surpoids comme un IMC supérieur à 25 kg/m2 et l’obésité comme un IMC supérieur à 30. Ces seuils servent depuis de référence dans la plupart des travaux sur le sujet et sont repris par un grand nombre d’institutions. Mais leur choix n’est pas neutre et comporte une certaine part d’arbitraire, au prix duquel sont permises la comparaison de données de différents pays et la description des évolutions dans le monde.

Ainsi, avant le rapport de l’OMS et depuis la conférence du National Institutes of Health sur les implications de l’obésité sur la santé en 1985, les seuils du surpoids étaient habituellement fixés aux États-Unis à 27,8 pour les hommes et 27,3 pour les femmes. Ce simple changement de seuil fait passer en l’espace d’une nuit le nombre d’adultes en surpoids aux États-Unis de 61,7 millions à 97,1 millions. À travers l’établissement de cette norme, l’OMS a fait le choix de la simplicité et du caractère pratique des valeurs retenues. Les seuils de l’OMS ne tiennent par exemple pas compte du sexe, de l’âge ou des caractéristiques ethniques ou nationales. Si ce choix est compréhensible et tout à fait justifiable en termes pratiques, l’utilisateur de ces seuils doit rester conscient du parti pris qui a été celui de l’OMS. Car ce qui constitue l’intérêt et l’avantage de ces seuils représente dans le même temps leurs principaux défauts et limites.

D’autant que la représentation des individus ne corrobore pas les seuils de l’OMS. Plusieurs études font apparaître qu’une part non négligeable des hommes ne se considère pas en surpoids alors que leur IMC est supérieur à 25. Bien loin d’être un instrument de mesure exacte de la corpulence, l’indice de masse corporelle en est avant tout une approximation, tout comme l’étaient ses ancêtres, les formules de poids "idéal". Dès lors qu’on n’oublie pas ce caractère approximatif, il devient un outil pratique et fiable pour étudier des populations.

Mais la multiplication de l’usage individuel de cet instrument à des fins de diagnostic risque de faire des seuils de l’OMS ce qu’ils ne sont pas : des étalons en dessous desquels il faut absolument que chaque individu se situe. Le développement des calculateurs d’IMC, dont une multitude existe en ligne sur Internet, ou l’omniprésence de ce thème dans les média vont dans ce sens. On observe aujourd’hui un détournement de l’usage de l’IMC : l’instrument de mesure qui servait à comparer statistiquement des groupes d’individus entre eux devient un outil précis de diagnostic d’un état de santé individuel, ce qu’il ne peut et ne doit pas être.

Anciennes mesures, nouveaux phénotypes

Par Emmanuel Disse, Service d’Endocrinologie, Diabètes et Nutrition du Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite

Il est maintenant nécessaire d’aller au-delà de l’IMC. Améliorer la prise en charge et le devenir des sujets obèses en personnalisant les propositions thérapeutiques nécessite d’aller plus loin que la classification des individus selon leur indice de masse corporelle. La sévérité de l’obésité ou encore le risque cardiométabolique associé à l’obésité ne peuvent plus être conçus comme une simple fonction linéaire de l’IMC.

En effet certains phénotypes font douter de la pertinence de cette mesure. Il est ainsi décrit le phénotype de l’obésité métaboliquement saine, obésité parfois très sévère selon l’IMC mais sans aucun retentissement métabolique. Ce phénotype est plus fréquemment observé dans des populations jeunes, avec des antécédents familiaux d’obésité précoce et avec une faible quantité de graisse viscérale. Inversement, le phénotype du sujet de poids normal métaboliquement obèse, c'est-à-dire présentant des complications telles que le diabète ou l’hypertension artérielle, démontre que la quantité de masse grasse ne fait pas tout… La localisation de la masse grasse a probablement un rôle majeur dans les effets délétères/protecteurs de l’obésité et cet aspect est développé par le Pr Dutour-Meyer.

Si l’obésité est classiquement associée à des effets délétères et notamment un risque de mortalité accru, dans certaines pathologies chroniques telles que l’insuffisance rénale ou l’insuffisance cardiaque, les données épidémiologiques nous indiquent le contraire : l’obésité modérée (IMC > 30 et < 35 kg/m2) pourrait même avoir un effet protecteur. Ce phénomène est appelé « le paradoxe de l’obésité » et il sera détaillé par le Pr Oppert.

Une autre population présente un phénotype particulier vis-à-vis de l’obésité, c’est la population âgée. Dans cette population, la relation entre IMC et mortalité est beaucoup plus faible et l’excès de corpulence pourrait être protecteur. Ainsi la question de l’effet potentiellement néfaste d’une perte de poids dans cette population est légitime. La population vieillissante est plus exposée au risque de dénutrition et sa composition corporelle est altérée. L’obésité sarcopénique du sujet âgé est l’association d’un excès de masse grasse à une diminution de masse maigre. Ce phénotype est relativement récent. D’abord défini pour la population âgée comme un facteur supplémentaire de fragilité, l’obésité sarcopénique peut en fait concerner tous les âges.

Dans ce phénotype, l’IMC sous-estime fortement l’importance de la masse grasse et l’altération de la masse musculaire et de sa fonction. Les conséquences cardiovasculaires et nutritionnelles de l’obésité sarcopénique restent encore à définir. Enfin, la sévérité de l’obésité est plus dépendante de son retentissement métabolique, mécanique et psychologique que de l’IMC. Pourtant une valeur seuil d’IMC est généralement retenue pour accéder à certaines stratégies thérapeutiques comme la chirurgie de l’obésité. Prendre en compte le retentissement de l’obésité pour en déterminer sa sévérité est l’option qu’ont retenue certains en proposant une nouvelle classification pour une prise en charge personnalisée. Cette nouvelle perspective de prise en charge de l’obésité est exposée en fin d'article par le Pr Ziegler.

« Répartition de la masse grasse » : nouvelles données

Anne Dutour-Meyer et Benedicte Gaborit, INSERM U1062, INRA1260 Nutrition obésité et risque thrombotique (NORT), Responsable du CSO PACA OUEST

Il est bien connu que la répartition anatomique de l’excès de graisse plus que l’indice de masse corporelle (IMC), joue un rôle déterminant dans la survenue de complications de l'obésité. Alors que les travaux de Jean Vague au XXème siècle ont mis en lumière l’importance de la distribution régionale de la graisse, les travaux de Jean Pierre Després au siècle suivant ont introduit le concept plus général de l’ectopie (1). La graisse ectopique correspond à l’accumulation de graisse dans des sites anatomiques non classiquement associés au stockage de lipides. On distingue deux types de dépôts ectopiques : les tissus adipeux ectopiques comme le tissu adipeux épicardique, le tissu adipeux péri-rénal, le tissu adipeux périvasculaire et l’accumulation de triglycérides dans des cellules non adipeuses ou stéatose.

Le concept de l'ectopie

Le développement de la graisse dans des sites ectopiques comme le coeur, le foie, le pancréas, le muscle squelettique pourrait participer aux complications de l’obésité via des phénomènes lipotoxiques, et à la dysfonction d’organe. Les mécanismes de développement de l'ectopie sont complexes et associent des facteurs environnementaux, génétiques et épigénétiques. L’hypertrophie, l’inflammation, la fibrose, et l’incapacité du tissu adipeux sous-cutané à stocker le surplus d’acides gras sont impliqués dans le développement de la graisse ectopique.

Le tissu adipeux épicardique (TAE) est un tissu adipeux qui se développe autour du coeur, situé entre le feuillet interne du péricarde et le myocarde. Il est particulièrement important en pathologie cardiaque car il est au contact direct des artères coronaires et du muscle cardiaque . Sa quantité est augmentée dans l'obésité mais surtout en cas d'insulinorésistance et de diabète. De nombreuses études ont montré que l'accumulation de ce tissu adipeux est associée au risque de développer un infarctus du myocarde (coronaropathie) et d'avoir un trouble du rythme (fibrillation auriculaire). Les produits de sécrétion du TAE, particulièrement inflammatoires et athérogènes pourraient participer au développement de l’athérosclérose coronaire et le TAE est associé de façon précoce à la dysfonction endothéliale coronaire.

La stéatose cardiaque est l’accumulation excessive de triglycérides dans les cardiomyocytes. Elle peut conduire à la lipotoxicité/lipoapoptose, due à l’accumulation de dérivés lipidiques toxiques comme les céramides ou les diacylglycérols. Ces dérivés lipidiques toxiques induisent une dysfonction mitochondriale, un stress du reticulum endoplasmique, des phénomènes inflammatoires. La stéatose cardiaque augmente avec l’obésité et le diabète et son augmentation est associée à des anomalies de la fonction cardiaque. Elle peut être impliquée dans la cardiomyopathie liée à l’obésité.

La chirurgie bariatrique induit une perte significative de TAE, mais ne modifie pas le stéatose cardiaque, suggérant une flexibilité différente des dépôts ectopiques cardiaques à la perte de poids. En revanche, la chirurgie bariatrique induit une perte drastique du contenu en triglycérides intrahépatique et intrapancréatique, suggérant que la flexibilité de chaque dépôt est tissu spécifique.

Bien phénotyper les patients obèses et évaluer leur différents dépôts ectopiques de manière simple et reproductible est un enjeu majeur pour cibler les patients obèses à risque de développer des complications. Mieux comprendre les mécanismes impliqués dans le développement et la flexibilité de cette graisse ectopique permettra de développer une approche thérapeutique ciblée.

Les paradoxes de l'IMC : la perte de poids peut être également néfaste

Par le Pr. Jean-Michel Oppert, Service de Nutrition, Hôpital Pitié-Salpêtrière (AP-HP), Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, Centre de recherche en nutrition humaine Ile-de-France (CRNH), Institut Cardiométabolisme et Nutrition (ICAN)

L’obésité est associée à un risque pour la santé et une diminution de l’espérance de vie. Ceci est bien établi et est à la base de la reconnaissance par l’OMS de l’obésité comme une « maladie » depuis 1997.

Mais en miroir, la perte de poids produit-elle toujours des effets bénéfiques sur la santé, en particulier cardiovasculaire, et sur la longévité ? Cette question essentielle qui paraît simple à première vue se révèle rapidement complexe à analyser. Le terme de « paradoxe de l’obésité» a été proposé pour rendre compte du fait que l'obésité est un facteur de risque établi pour l'insuffisance cardiaque mais apparaît comme un prédicteur positif de survie après l'apparition de l'insuffisance cardiaque. En clair, les patients insuffisants cardiaques obèses vivent plus longtemps que les minces. Cette observation maintenant bien documentée, qui s’applique aussi à d’autres situations (patients dialysés) offre un point de départ pour discuter certains avantages potentiels de l'augmentation de la graisse corporelle et certaines conséquences négatives potentielles de la perte de poids.

Dans ce domaine, les résultats des études d’observation sont divergents et on dispose de peu d’études d’intervention. Certaines études d'observation ont bien montré qu’une perte de poids pouvait être associée à une mortalité accrue mais de nombreux facteurs doivent être pris en compte pour mieux comprendre ce type de relation.

Il s’agit en particulier de la distinction entre la perte de poids intentionnelle et non intentionnelle, qui est fondamentale; de l'ampleur de la perte de poids (perte modérée induite par un changement de comportement par rapport à une perte massive après chirurgie bariatrique; de la composition de la perte de poids (effets différentiels de la perte de masse maigre et de la perte de masse grasse) et de l’importance du déficit énergétique; de la localisation de la perte de masse grasse (avec des effets bénéfiques potentiels de la perte de masse grasse viscérale par rapport à la graisse sous-cutanée).

L’activité physique peut également jouer un rôle important pour moduler les risques associés à la perte de poids grâce à son influence sur la condition physique et la composition corporelle, qui doivent cependant être mieux évalués. Ces aspects amènent à discuter la question de la définition du « succès » en termes de contrôle du poids, dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire et multiprofessionnelle.

Les alternatives à l’IMC

Par le Pr Olivier Ziegler, CHU de Nancy, professeur à l’Université de Lorraine et président de l’AFERO (association française d’étude et de recherche sur l’obésité)

De nouvelles approches sont nécessaires pour mieux décrire les différentes formes d’obésité, qui est une maladie plurifactorielle. L’IMC est un critère pratique et validé (associations significatives avec la morbi-mortalité) qui reste d’actualité. Mais il n’est pas suffisant au niveau individuel. Il faut aller plus loin en tenant compte du retentissement de l‘excès de masse grasse sur le plan somatique et sur le plan psychologique. Le facteur temps, c’est-à-dire la trajectoire du patient est également importante à considérer, car l’obésité est une maladie chronique évolutive.

De nouvelles propositions de classification émergent, notamment la classification d’Edmonton. Il s’agit d’évaluer le risque en décrivant 5 stades de gravité (noté de 0 à 4).

Paramètres permettant de définir les 5 stades

Cette classification prend en compte 3 dimensions : l’une est médicale ou somatique (anomalies de la glycémie, de la fonction respiratoire par exemple), l’autre psychologique (souffrance et vulnérabilité psychique) et la dernière fonctionnelle (degré de handicap) qui prend en compte la qualité de vie. Le stade 0 correspond à la présence de facteurs de risque, avec peu d’expression clinique, alors que le stade 4 est celui de la défaillance d’organe (ex : insuffisance cardiaque).

Ces notions étaient absentes dans les classifications précédentes. Toutefois, cette approche particulièrement séduisante demeure arbitraire car des questions restent en suspens : comment grade-t-on ? Comment choisir les seuils qui séparent les différents stades ? Un exemple : où se situe la limite de la glycémie considérée comme anormale ? Comment définir une altération modeste de la qualité de vie ? C’est sur ces questions que vont travailler les centres spécialisés de l’obésité (CSO) en 2014. Une étude portera sur les critères à prendre en compte.

La vraie nouveauté est cette prise en charge multi-dimensionnelle : les maladies mais aussi le handicap, la qualité de vie et le retentissement psychologique.

Références

  • de Saint Pol, T. Le Corps désirable. Hommes et femmes face à leur poids, Paris : Presses Universitaires de France, 2010, 232 p.
  • Denis GV, Obin MS. 'Metabolically healthy obesity': origins and implications. Mol Aspects Med. 2013 Feb;34(1):59-70.
  • Zamboni M, Mazzali G, Fantin F, Rossi A, Di Francesco V. Sarcopenic obesity: a new category of obesity in the elderly. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008 Jun;18(5):388-95
  • Despres, J. P., and I. Lemieux. 2006. "Abdominal obesity and metabolic syndrome." Nature no. 444 (7121):881-7.
  • Britton, K. A., and C. S. Fox. 2011. "Ectopic fat depots and cardiovascular disease." Circulation no. 124 (24):e837-41.
  • Gaborit B, Abdesselam I, Dutour A. Epicardial fat: more than just an "epi" phenomenon?
  • Horm Metab Res. 2013 Dec;45(13):991-1001
  • World Health Organisation. WHO Technical Report Series 894. WHO, 2000.
  • Oreopoulos A et al. Am Heart J 2008;156:13-22.
  • Harrington M et al. Nutr Res Rev 2009;22:93-108.
  • Sjöström L. J Intern Med 2013;273:219-34.
  • Ciangura C et al. Obesity 2010;18:760-5.
  • Forbes GB. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002;5:25-30.
  • Lee DC et al. Circulation 2011;124:2483-90.
  • Basdevant A, Clément K. Histoire naturelle et origine des obésités. In Traité de médecine et chirurgie de l’obésité. A Basdevant ed. Médecine Sciences Publications, Lavoisier, Paris 2011, p 10-20
  • Jensen M D et al., 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adult. Circulation 2013;01.cir.0000437739.71477.eepublished online before print November 12 2013
  • Kuk J L et al.,Edmonton Obesity Staging System: association with weight history and mortality risk. Appl Physiol Nutr Metab 2011,36,570-6
  • PadwaL R S et al., Using the Edmonton obesity staging system to predict mortality in a population-representative cohort of people with overweight and obesity, CMAJ, 2011, 183, E1059-66
  • Sharma AM , Kushner RS. A proposed clinical staging system for obesity. IntJ Obes, 2009, 33, 289-295
  • Ziegler O et al., Pratique de l’éducation thérapeutique dans le traitement de l’obésité. Référentiel et organisation structurelle. Rapport à la DGS et à la DGOS pour le plan Obésité, 2014

(Journée Annuelle Benjamin Delessert (JABD) - Vendredi 31 janvier 2014, CNIT Paris-La-défense)

SOURCE : Institut Benjamin Delessert

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